崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

·論著·

關節(jié)鏡下清理配合術后灌洗治療膝痛風性關節(jié)炎的臨床研究

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

目的 探討關節(jié)鏡在治療反復發(fā)作性痛風性膝關節(jié)炎中的應用價值，并探討和觀察運用關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合術后置管持續(xù)引流治療痛風性關節(jié)炎的方法和療效。方法 17例膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，行關節(jié)鏡下清理及滑膜切除術，術后灌洗并常規(guī)服用降血尿酸藥物、早期功能鍛煉。比較患者術前和術后6個月的膝關節(jié)Lysholm評分。結果 痛風性關節(jié)炎的關節(jié)鏡表現(xiàn)為特異性的白色團塊狀物質沉積在滑膜、軟骨和其他關節(jié)內結構的表面。所有患者均獲得6～24個月的隨訪，平均隨訪16.3個月，術后末次隨訪時無明顯復發(fā)的病例。根據(jù)Lysholm的膝關節(jié)評分，術前患者功能評分(50.0±3.1)分;術后6個月評分(90.0±2.8)分;2次評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論 關節(jié)鏡對痛風性關節(jié)炎的診斷準確率高，關節(jié)鏡下關節(jié)清理及滑膜切除術配合術后灌洗是治療痛風性關節(jié)炎的一種見效快、創(chuàng)傷小、效果確切的微創(chuàng)治療方法。

關節(jié)鏡;膝關節(jié);痛風性關節(jié)炎;灌洗

痛風是由于遺傳性或獲得性病因導致嘌呤代謝紊亂，和(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病，是由尿酸鈉或尿酸結晶從超飽和的細胞和細胞外液沉積于組織所致的一種或多種病變的臨床綜合征［1］。目前，痛風發(fā)病率呈逐年增高趨勢［2］。典型病例不難明確診斷，表現(xiàn)為反復發(fā)作的全身各個關節(jié)的急慢性炎癥，第1跖趾關節(jié)首發(fā)約占60%～70%［3］，且多伴高尿酸血癥。但近年來以膝踝等大關節(jié)首為發(fā)癥狀且不伴高尿酸血癥的非典型痛風性關節(jié)炎給診斷帶來了困難。因此，探索一種簡便易行的大關節(jié)痛風診治方法顯得尤為重要。關節(jié)鏡技術的應用為大關節(jié)痛風的早期診斷和治療提供一種有效方法。我院2010年1月至2013年8月共收治膝關節(jié)急性痛風性關節(jié)炎17例，行關節(jié)鏡下清理及滑膜切除術，術后灌洗并常規(guī)服用降血尿酸藥物、早期功能鍛煉，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年8月，我院骨科關節(jié)中心對術前考慮痛風性關節(jié)炎，但內科降尿酸治療后仍反復腫痛的患者采用關節(jié)鏡下清理滑膜切除術配合術后灌洗取得良好療效。本組患者共17例。男15例，女2例;年齡17～67歲，平均45.3歲。均因膝關節(jié)反復疼痛、腫脹而就醫(yī)，全部患者均有過血尿酸高的病史。左膝關節(jié)腫痛6例，右膝關節(jié)腫痛8例，雙膝關節(jié)腫痛3例，膝關節(jié)屈伸活動受限11例，合并第1跖趾關節(jié)疼痛4例、踝關節(jié)或手指疼痛3例，13例有反復發(fā)作病史。誘因包括:過量飲酒7例，食用海鮮2例，過度勞累3例，膝關節(jié)扭傷2例，不明誘因5例。實驗室檢查:血尿酸升高15例，血尿酸(422～852)mmol/L，平均538 mmol/L; 3例血沉加快;類風濕因子檢查均為陰性。入院后11例患者的術前關節(jié)穿刺提示:白細胞+～+++，關節(jié)液細菌培養(yǎng)有1例陽性，為合并細菌感染。術前體格檢查:局部皮溫升高9例，膝關節(jié)腫脹16膝，浮髕試驗陽性6膝，過伸試驗陽性1膝，過屈試驗陽性1膝，Mcmuray征陽性4膝，前后抽屜試驗均陰性，關節(jié)屈曲受限9膝，伸直受限6膝，屈曲和伸直均受限2膝，2例患肢骨四頭肌明顯萎縮。X線檢查:膝關節(jié)骨贅形成5例，膝關節(jié)內有散在高密度影7例。MRI顯示患者有不同程度出現(xiàn)關節(jié)積液、滑膜增生信號和軟骨局灶性信號異常等。11例患者曾使用非甾體類抗炎藥及抗生素治療，但癥狀反復發(fā)作。

1.2 手術方法 麻醉后，取仰臥位。在大腿根部綁扎氣囊止血帶，設定充氣壓力值為35～45 kPa之間。止血帶以遠皮膚消毒，按骨科下肢手術常規(guī)鋪無菌巾，根據(jù)足部大小選擇無菌手套，將手套套至踝關節(jié)上部。使用史賽克公司30°關節(jié)鏡，選擇膝關節(jié)前內側入路和前外側入路，檢查順序:按照髕上囊、內側間溝、外側間溝、髕股關節(jié)面、內側間室、后內側間室、髁間窩、外側間室、后外側間室的順序依次進行關節(jié)鏡檢，了解關節(jié)內病變的部位與范圍。置入關節(jié)鏡后發(fā)現(xiàn)白色雪花狀物充滿視野打開關節(jié)鏡吸引管閥門，將漂浮的白色雪花狀物吸引出來。鉗取部分典型病變組織送病理檢查。刨刀清除炎性滑膜及滑膜上沉積的結晶樣物質;使用刮匙或環(huán)形刮輕輕刮除股骨髁表面點狀白堊狀物，對白堊狀物明顯增厚者可采用刨刀切除，對白堊狀物沉積于半月板后角組織內者行半月板部分切除術切除受累半月板組織，對半月板游離緣呈絮狀改變者使用等離子刀頭修整，切除內測滑模皺襞，等離子刀頭充分止血。大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，盡量將白堊樣物沖洗干凈。術畢松止血帶，置腦科引流管一根，無菌敷料加壓包扎。戴膝關節(jié)支具保護。

1.3 術后處理 (1)患者術后以生理鹽水行膝關節(jié)腔持續(xù)灌洗，5 000 ml/d，維持3～5 d，引流液清亮，拔出灌洗管，改為負壓吸引，24 h后拔出引流管。膝關節(jié)采用彈性繃帶加壓包扎，冰敷至術后3 d。(2)藥物治療:術后常規(guī)使用非限制性抗生素3 d預防感染。同時給予別嘌呤醇0.1 g口服，2次/d;碳酸氫鈉片0.5 g口服，3次/d;西樂葆備服。(3)功能鍛煉:術后第1天指導患者行踝泵功能鍛煉、直腿抬高及髕骨內推等功能鍛煉。拔管后即行下肢關節(jié)功能恢復鍛煉。拄拐部分負重至完全負重。

1.4 統(tǒng)計學處理 對患者術前、術后6個月的Lysholm膝關節(jié)評分，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后Lysholm膝關節(jié)評分 術后第2天患者即述疼痛明顯緩解，術后3 d復查血尿酸均正?；蜉^術前大幅度下降。所有患者均獲得6～24個月隨訪，平均隨訪16.3個月，無明顯復發(fā)病例。術前及術后6個月Lysholm膝關節(jié)評分分別為50.0± 3.1、90.0±2.8，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 手術前后關節(jié)鏡、X線和MRI檢查結果 17例患者均通過關節(jié)鏡檢查及術后病理檢查，明確診斷為痛風性關節(jié)炎，其關節(jié)鏡下表現(xiàn)為白色絮狀或小團塊狀物質沉積在滑膜、軟骨及關節(jié)內結構的表面，滑膜組織不同程度存在非特異性增生。見圖1。

3 討論

痛風是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)、關節(jié)周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、疼痛表現(xiàn)，并逐漸產生骨與關節(jié)破壞、畸形、關節(jié)強直和功能障礙，同時可合并腎炎、泌尿結石和心血管疾病［4］。痛風可引起全身多個組織器官病變，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎就是較多見的一種，為尿酸鹽結晶沉積于膝關節(jié)內而誘發(fā)的炎癥反應，發(fā)病率較高，發(fā)作時患處疼痛較為劇烈晚期可致肢體殘疾［5］，一般40歲以后發(fā)病，男性多于女性，男女比例為20∶1。大多數(shù)以第一跖趾關節(jié)首發(fā)，在進食高嘌呤食物如動物內臟后發(fā)生第一跖趾關節(jié)的紅腫熱痛，患者難以行走，反復多次發(fā)病，容易和急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、結核，甚至骨關節(jié)病、拇指滑囊炎等相混淆。也有許多患者發(fā)病并不典型，以膝、踝關節(jié)腫痛為主要癥狀，血尿酸常為正常，從而易導致誤診［6］。有學者稱血漿蛋白及α1和α2球蛋白減少、局部組織pH值和溫度降低等可使血漿尿酸鹽的溶解度下降，容易以無定形或微小結晶的形式析出而沉積于組織中，而關節(jié)組織中的血液供應相對較少，溫度較低，加之關節(jié)周圍的基質中含有較多的酸性黏多糖，致pH值較低，較其他組織更易發(fā)生尿酸鹽沉積［7］。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，可分為無癥狀期、急性關節(jié)炎期、間歇期和慢性關節(jié)炎期(骨關節(jié)病期)4個階段［7］。

圖1 某病患膝關節(jié)手術前后關節(jié)鏡、X線和MRI圖

目前對急性痛風性關節(jié)炎藥物治療首選秋水仙堿，能及時控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作，但大多數(shù)患者無法忍受胃腸道副反應，導致治療的困難。同時由于沉積于膝關節(jié)滑膜、軟骨及半月板表面的尿酸鹽結晶較多，吸收過程長，僅憑口服藥物及自身代謝短期內很難將其清除干凈，致使炎癥消退遲緩。而尿酸鹽結晶長久沉積引起滑膜肥厚、軟骨侵蝕、骨質破壞，最終導致膝關節(jié)的纖維強直，嚴重影響患者的工作與生活［8］。傳統(tǒng)的膝關節(jié)開放手術切口長、創(chuàng)傷大、恢復慢、粘連重，因此外科手術很少用于膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的早期治療，晚期關節(jié)嚴重破壞者也只能進行關節(jié)成形或關節(jié)融合手術。關節(jié)鏡手術是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關節(jié)內視野，準確了解關節(jié)內各種結構的病變程度。本組病例中，鏡下均可見滑膜組織充血、水腫、增生，結晶可呈顆粒狀、團塊狀沉積于滑膜、軟骨、半月板及韌帶等關節(jié)內結構，晚期出現(xiàn)軟骨變性、灰暗甚至剝脫壞死，嚴重者可有韌帶附著部糜爛等表現(xiàn)。關節(jié)鏡微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小容易被患者接受，又可以在關節(jié)腔內多點鉗取，術中鉗取滑膜，是痛風性關節(jié)炎診斷和鑒別診斷可靠而準確的手段［9］。在關節(jié)鏡明確診斷的同時，一期行關節(jié)內清理，切除增生的炎性滑膜，特別是對有尿酸結晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應清除干凈。刨削后利用等離子射頻刀頭對滑膜進行進一步汽化切除，可使炎癥滲出減少，同時起到良好的止血作用。應用大量鹽水沖洗關節(jié)腔清除關節(jié)腔內沉積的尿酸結晶，可很快消除癥狀。關節(jié)鏡下清理術之所以能達到藥物治療及單純關節(jié)腔沖洗難以達到的效果，是因為此方式能通過降低尿酸鹽含量而迅速改善關節(jié)內環(huán)境，緩解了高濃度尿酸鹽刺激關節(jié)內結構而引發(fā)的急性炎癥反應，恢復了關節(jié)軟骨光潔度和正常代謝過程，避免了關節(jié)軟骨長期被侵蝕、剝脫而發(fā)生骨性關節(jié)炎的可能。且關節(jié)鏡手術具有微創(chuàng)、視野清晰、痛苦小、恢復快、切除徹底、術后瘢痕形成少，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥少等優(yōu)點，必將成為治療痛風性關節(jié)炎的極具前途的治療方法。

雖然關節(jié)鏡下刨削和灌洗直接清除大量晶體和痛風石，但手術只是降低了關節(jié)內局部的尿酸鹽含量，關節(jié)內灌洗可進一步降低局部血尿酸濃度，減少尿酸鹽結晶的釋放，同時促進關節(jié)腔內無法直接清除的尿酸鹽結晶的溶解排除，最大可能改善局部環(huán)境，減少致痛因子，從而緩解炎癥反應，配合藥物治療，降低血尿酸濃度，減少尿酸鹽的形成和排除。迅速打斷尿酸鹽結晶引起的致病反應鏈，防止組織損傷的進一步加重，減輕疼痛，促進關節(jié)功能的恢復。

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Clinical study of arthroscopic debridement combined w ith lavage for treating gouty arthritisof the knee

CUICao，GUO Yi-hang，LIHou-cheng，LIBin-bin

(Taihe Hospital，Affiliated to Hubei University of Medicine，ShiYan 442000，China)

Objective To study the therapeutic effects of the debridement combined with continuous drainage after surgery in the treatment of jointgouty arthritis under arthroscopy and also to explore the value of arthroscopy in the treatmentof recurrentgouty arthritis of the knee.Methods There were 17 patientswith joint gouty arthritis who

joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainage.After surgery，the patients were given routine drug therapy and early functional exercise.Lysholm scores of the knee were compared before surgery and 6 months after surgery.Resu lts Gouty arthritis under arthroscopy displayed specific white ball－like crystal deposited on the surfaces of synovium，cartilage and other joint structure.All the patients had medical follow－ups for a duration of6 to 24 months，averaging 16.3 months.Last follow－up revealed that there was not a significant recurrent case after surgery.In accordance with the Lysholm knee scores，the patient function scores before surgery were (50.0±3.1)，and the function scores 6 months after surgery were(90.0±4.8)on the average.Significant statistical differences could be noted in Lysholm scores，when comparisonsweremade before surgery and 6 months after surgery(P＜0.01).Conclusion Arthroscopy displayed a high diagnostic rate of gouty arthritis，at the same time，joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainagewere a good treatmentmethod with quick response，minimal invasion and positive efficacy for the treatment of joint gouty arthritis.

arthroscope;knee joint;gouty arthritis;lavage

R842

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.009

2014－04－15)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院

李彬彬，電子信箱:libinbin1984@163.com