林少波

廣東省潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院 （廣東 潮州 515638）

多層螺旋CT對(duì)消化道出血的診斷價(jià)值

林少波

廣東省潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院 （廣東 潮州 515638）

目的 探討應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)對(duì)消化道出血的診斷價(jià)值。方法 對(duì)21例消化道出血患者行多層螺旋CT掃描，觀察CT征象，并與內(nèi)窺鏡、DSA等檢查對(duì)照。結(jié)果 造影劑外溢16例，提示消化道活動(dòng)性出血；未發(fā)現(xiàn)造影劑外溢共4例，但增強(qiáng)后腸道腫塊或腸壁粘膜局限性強(qiáng)化，或腸壁靜脈擴(kuò)張等提示間歇性出血來源；把高密度腸內(nèi)容物誤認(rèn)為造影劑外溢1例。結(jié)論 MSCT檢查可替代診斷目的的DSA檢查，作為消化道出血病因診斷的首選方法，對(duì)需介入或手術(shù)治療者其指導(dǎo)意義更大，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

多層螺旋CT(MSCT)；消化道出血；造影劑外溢

圖1-3 72歲男性、便血，因腸道憩室并出血引起腸道活動(dòng)性出血。圖1 矢狀面重建圖像顯示升結(jié)腸內(nèi)高密度內(nèi)容物和多發(fā)憩室(*)；圖2 矢狀面動(dòng)脈期重建圖像顯示對(duì)比劑于憩室內(nèi)滲出(箭頭)；圖3 矢狀面門脈期重建圖像顯示滲出性對(duì)比劑病灶擴(kuò)大、形態(tài)發(fā)生變化(箭頭)

圖4 67歲、男性，肝硬化伴靜脈曲張。盡管病人表現(xiàn)為急性黑便，但內(nèi)鏡和CTA未見活動(dòng)性出血。斜位薄塊門脈期MIP重建圖像顯示食道靜脈曲張(黑箭)和節(jié)段性球根狀的空腸內(nèi)靜脈擴(kuò)張(白箭)，該征象也代表靜脈曲張。靜脈曲張很可能為出血的來源。

圖5-8 易與活動(dòng)性出血混淆的高密度腸襻(圖5、圖6)軸位(圖5)和冠狀位(圖6)CT平掃示右下腹小腸內(nèi)完全充盈高密度物質(zhì)(箭頭)。(圖7、圖8)隨后的軸位(圖7)和冠狀位(圖8)CTA示右下腹小腸內(nèi)高密度影，與活動(dòng)性出血相似(箭頭)。由于未將CTA與CT平掃對(duì)比，因此將此高密度腸襻誤診為活動(dòng)性出血，該患者立即被運(yùn)送至導(dǎo)管室行經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)，但血管造影未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。

消化道出血是急診室就診最常見的、也是發(fā)病和死亡重要的起因，導(dǎo)致臨床處理復(fù)雜化的因素包括合并癥引起的病人的虛弱、間歇性出血、多個(gè)部位的同時(shí)出血等，所以臨床處理一定是多學(xué)科的：包括急診科、消化科、外科、放射科和介入等。發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)定位，并確定出血的原因是消化道出血性病變治療和護(hù)理的基礎(chǔ)。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，CT在消化道出血性病變中的應(yīng)用也日漸增多；本文對(duì)本院確診的21例消化道出血患者的多層螺旋CT的征象進(jìn)行分析，為CT檢查尋找消化道出血的可能原因提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧本院2011年9月～2014年2月期間，21例消化道出血并行MSCT檢查的患者，年齡25～65歲，平均42歲。臨床表現(xiàn)嘔血3例、暗紅色血便7例、柏油樣黑便11例；本組資料不包括鮮紅色血便，臨床懷疑痔瘡病例。

1.2 病人準(zhǔn)備 病人不作任何腸道準(zhǔn)備。

1.3 檢查方法 CT掃描采用GE Brightspeed 8層螺旋CT；掃描參數(shù)：層厚5mm，螺距1.375：1，管電壓120～140kv，管電流200～300mA。檢查前先行全腹部平掃以顯示先前存在的胃腸內(nèi)的高密度物質(zhì)，如異物、不透的藥丸、止血夾、先前外科手術(shù)的縫合材料、憩室內(nèi)殘留的鋇劑等，這些都可能被誤診為活動(dòng)性出血；然后多期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射非離子型300mg/ml造影劑100ml，注射速率3ml/min；掃描時(shí)間：動(dòng)脈期20～25秒，靜脈期60～65s，延時(shí)期180s。

1.4 圖像分析 獲得的原始橫斷面圖像，并將資料傳輸至AW4.3工作站，進(jìn)行VR、MPR和MIP、CTA等各種后處理技術(shù)成像，然后結(jié)合軸位圖像做出綜合分析、比較和診斷。所有病例CT圖像均由我院2位5年以上放射工作經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)生一起進(jìn)行讀片。消化道活動(dòng)性出血CT征像：比較CT平掃和各期增強(qiáng)圖像，當(dāng)多層螺旋CT增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示胃腸腔內(nèi)高密度影而平掃未顯示時(shí)即認(rèn)為是造影劑劑外溢至腸腔內(nèi)，高密度影在門脈期密度和形態(tài)可以變化，滲出的造影劑可以表現(xiàn)為線樣、噴射狀、旋渦樣、橢圓形或片狀輪廓或充滿整個(gè)腸腔而形成一高密度環(huán)；必要時(shí)輔助以CT值測(cè)量，以CT值大于等于90hu為閾值，MIP可顯示主要責(zé)任血管。同時(shí)重點(diǎn)對(duì)消化道胃腸壁進(jìn)行觀察，尋找消化道出血原因。

2 結(jié) 果

21例患者中，造影劑外溢16例，提示消化道活動(dòng)性出血(圖1-3)；結(jié)腸腫瘤6例，十二指腸潰瘍3例，結(jié)腸憩息3例，胃左動(dòng)脈出血1例，空腸動(dòng)靜脈畸形2例，炎癥性腸病1例。未發(fā)現(xiàn)造影劑外溢共4例，但增強(qiáng)后腸道腫塊或腸壁粘膜局限性強(qiáng)化，或腸壁靜脈擴(kuò)張等提示間歇性出血來源；小腸及結(jié)腸腫瘤各1例，靜脈曲張1例(圖4)，炎癥性腸炎1例。把高密度腸內(nèi)容物誤認(rèn)為造影劑外溢(出血灶)1例(圖5-8)。

3 討 論

MSCT可產(chǎn)生連續(xù)的不同時(shí)相的圖像，通過CTA、MPR、MIP、VRT、CTVE、CPR等技術(shù)可獲得高清晰度的圖像，可顯像內(nèi)臟小血管，識(shí)別血管畸形、血管炎、血管出血，能顯示活動(dòng)性出血所在血管及鄰近血管情況；還可顯示消化道的形態(tài)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)息肉、腫瘤等病變。在消化道出血中有著重要的應(yīng)用價(jià)值[1]。高云等[2]對(duì)MSCT及DSA診斷消化道出血價(jià)值的實(shí)驗(yàn)研究：認(rèn)為常規(guī)腹部MSCT增強(qiáng)掃描，以3.0ml/s的流率注射100ml對(duì)比劑后行MSCT檢查，可以發(fā)現(xiàn)0.1ml/min以上的消化道出血灶而當(dāng)出血流率為0.3ml/min時(shí)DSA僅隱約可見當(dāng)出血流率為0.4ml/ min以上DSA方可顯示，MSCT顯示消化道出血的敏感性高于DSA。本組病例采用注射非離子型300mg/ml造影劑100ml，注射速率3ml/min，符合該實(shí)驗(yàn)研究的MSCT造影劑用量及注射速度。

對(duì)于消化道活動(dòng)性出血的MSCT檢查技術(shù)，如檢查前準(zhǔn)備、掃描時(shí)相和重建方式，目前并無一致意見[3-6]。本組病例為提高活動(dòng)性出血檢出率，采用了多期掃描技術(shù)。消化道活動(dòng)性出血的表現(xiàn)為動(dòng)脈期管腔內(nèi)對(duì)比增強(qiáng)血液溢出，在門脈期表現(xiàn)為密度和形態(tài)可以變化的高密度灶，CTA動(dòng)脈期和門脈期的結(jié)合對(duì)檢出活動(dòng)性出血可達(dá)到較高的敏感性，對(duì)比劑滲出病灶隨著時(shí)間推移(圖1-3)其影像表現(xiàn)發(fā)生變化明確地證實(shí)了出血的存在，尤其是平掃圖像顯示管腔內(nèi)沒有高密度的物質(zhì)時(shí)；但延時(shí)期外溢的造影劑CT值降低，反而影響觀察，況且增加了患者輻射劑量。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為在增強(qiáng)掃描前行CT平掃是必要的，胃腸道內(nèi)的高密度異物、鈣化、藥片、既往手術(shù)吻合材料、止血夾和殘留的鋇劑等可與對(duì)比劑外溢混淆，從而造成假陽性結(jié)果，通過與CT平掃相比較則容易鑒別[5-7]。本組誤診病例(圖5-8)，未及時(shí)將增強(qiáng)與平掃同時(shí)對(duì)比，高密度腸襻誤診為活動(dòng)性出血，支持了前述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。所以，筆者認(rèn)為提高消化道活動(dòng)性出血檢出率，只要平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描是必要，延時(shí)期意義不大，這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的結(jié)果相符合。

焦建新等[8]認(rèn)為檢查前口服陽性對(duì)比劑，但在增強(qiáng)掃描時(shí)腸管因炎癥等可有明顯強(qiáng)化，則與腸腔內(nèi)陽性對(duì)比劑密度相同，不利于腸壁結(jié)構(gòu)顯示，也不利于評(píng)估腸壁血運(yùn)；另外口服高密度對(duì)比劑易與CTA，MPR等后處理圖像的興趣結(jié)構(gòu)重疊遮蓋。筆者在本組資料研究中發(fā)現(xiàn)，口服陽性對(duì)比劑干擾腸道圖像，除以上因素干擾外，陽性對(duì)比劑還會(huì)遮蓋出血灶。

胡道予等[9]認(rèn)為掃描前30～60min飲水800～1000ml可使胃腸道充盈，與強(qiáng)化病灶產(chǎn)生良好對(duì)比。但通過本組病例分析，胃腸內(nèi)水容易沖淡靜脈內(nèi)滲出的對(duì)比劑，因此會(huì)降低對(duì)出血部位的顯示能力，而且對(duì)多數(shù)急性消化道出血患者難以進(jìn)行，所以掃描前飲水的方法值得商榷。

通過本組資料可見，多層螺旋CT可無創(chuàng)性診斷消化道出血，能提供有無活動(dòng)性出血、出血來源和出血起因的準(zhǔn)確信息，減少更多有創(chuàng)的檢查；其增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描對(duì)消化道活動(dòng)性出血具有較高的檢出率，可替代診斷目的的DSA檢查?？傊?，多層螺旋CT是一種方便、快速、安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的診斷消化道出血的可靠方法，可作為其病因診斷的首選方法，對(duì)需介入或手術(shù)治療者其指導(dǎo)意義更大，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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The Diagnostic Value of Multislice CT(MSCT) for Gastrointestinal Hemorrhage

LIN Shao-bo, ChaoAn District People’s Hospital.

Objective To investigate the diagnostic value of Multislice CT(MSCT) for gastrointestinal hemorrhage. Methods 21cases of gastrointestinal hemorrhage underwent Multislice CT(MSCT) examination. CT data were analysed and compared with that of endoscope and DSA.Results 16 active contrast medium extravasations, and it displayed active gastrointestinal bleeding; Haven't found a total of 4 cases the contrast agents, but after enhancement, intestinal tumor or intestinal wall were locally thickened. The intestinal wall vein displayed the source of intermittent bleeding. The high density of intestinal contents as contrast agents in 1 case Conclusion The examination of Multislice CT(MSCT)can replace the examination of DSA in intestinal hemorrhage. MSCT can be a preferred method for examining gastrointestinal bleeding and has significant value for guiding clinical treatment of gastrointestinal bleeding. It is worth extension and application.

Multislice Computed Tomography; Gastrointestinal Hemorrhage; Active Contrast Medium Extravasations

R573.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.06.04

2014-11-10

臨床論著

Original Research

林少波，男，放射專業(yè)，副主任醫(yī)師，放射科主任，消化道影像診斷

林少波