舒建山，易峰濤，張 帆，邵志雄，宋青玲，徐振華，曾 程

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)科，湖北武漢430070）

三維適形放療聯(lián)合介入化療治療局部晚期胰腺癌的臨床觀察

舒建山，易峰濤，張 帆，邵志雄，宋青玲，徐振華，曾 程

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)科，湖北武漢430070）

目的評(píng)價(jià)三維適形放療聯(lián)合介入化療對(duì)局部晚期胰腺癌的治療效果。方法將46例局部晚期胰腺癌患者分為2組，對(duì)照組18例僅采用三維適形放療，觀察組28例采用三維適形放療+介入化療。結(jié)果觀察組有效率、生存、臨床受益反應(yīng)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），2組毒副反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論三維適形放療聯(lián)合介入化療治療局部晚期胰腺癌具有較好的近遠(yuǎn)期療效，且耐受性好。

胰腺癌；三維適形放療；介入化療

胰腺癌是一種高度惡性腫瘤，且發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)，最好的治療方法是外科手術(shù)，由于胰腺癌早期診斷困難，臨床發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胰腺癌僅有10%～30%可以根治，經(jīng)根治后生存率仍很低，5 a生存率為0.18～5%［1-2］。介入化療與常規(guī)化療相比，可以減少全身毒副反應(yīng)，延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量［3-4］，三維適形放療能提高局部控制率，降低并發(fā)癥。作者自2009年6月至2012年5月采用三維適形放療聯(lián)合介入化療治療局部晚期胰腺癌患者58例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組46例局部晚期胰腺癌患者，其中男30例，女16例；年齡44～75（55.4±6.5）歲；KPS評(píng)分70～90分；胰頭癌27例，胰體癌15例，胰尾癌4例；伴肝臟轉(zhuǎn)移9例，脾臟轉(zhuǎn)移3例，膽總管擴(kuò)張11例。所有患者心、肺、肝、腎功能及血象均正常，全部病例均經(jīng)腹部彩超、CT、MRI或PET-CT等至少2種影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為晚期胰腺癌，其中12例經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，均為初治患者，未接受過(guò)化療治療。所有患者入組前簽署知情同意書。將46例患者根據(jù)治療方案的不同分為2組：18例僅采用三維適形放療（對(duì)照組），28例采用三維適形放療+介入化療（觀察組）。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 患者均采用CT增強(qiáng)掃描，掃描前30 min口服造影劑。先用放療體架及真空墊固定患者體位，同時(shí)標(biāo)記皮膚標(biāo)記點(diǎn)。掃描層厚根據(jù)腫瘤上下徑而定，≤5 cm腫瘤層厚3 mm，＞5 cm腫瘤層厚5 mm，然后將CT定位數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)到放療計(jì)劃工作站，準(zhǔn)確勾畫治療靶區(qū)及周圍的主要器官，一般為4～6個(gè)固定共面或非共面的野照射，并采取一個(gè)等中心，80%～90%劑量曲線包繞靶區(qū)，最后使用6 MV X直線加速器治療。≤5 cm腫瘤，每次3.8～4.5 Gy，每周3次，總劑量45～54 Gy/4周；＞5 cm的腫瘤，每次2 Gy，每周5次，總劑量60～65 Gy/6周。

1.2.2 介入化療方法 在DSA減影機(jī)上，局麻下用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺的方法將導(dǎo)管插至腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，然后尋找靶動(dòng)脈，采集圖像，確認(rèn)該支血管為腫瘤供血?jiǎng)用}，再用微導(dǎo)管超選至靶動(dòng)脈開(kāi)口，將化療藥物緩慢注入。胰頭部腫瘤主要由胃十二指腸動(dòng)脈供血，因此要將導(dǎo)管超選至胃十二指腸動(dòng)脈開(kāi)口處，而胰體、尾部腫瘤主要由脾動(dòng)脈供血，因此該處腫瘤要將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈開(kāi)口處［5］?；熕幬镉眉魉麨I1 000 mg、5-Fu 1 000 mg、順鉑80 mg，根據(jù)病情，一般在術(shù)后6周左右做1次鞏固治療，然后每隔2～6個(gè)月重復(fù)治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)所有患者的近期療效、生存情況、臨床受益反應(yīng)及毒副反應(yīng)。近期療效根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)變化（NC）和進(jìn)展（PD），以CR+PR計(jì)算有效率。臨床受益反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者止痛藥的使用量較入組前減少＞50%；癌痛程度較入組前降低＞50%；KPS評(píng)分較入組前上升＞20，并且這些指標(biāo)至少有1項(xiàng)持續(xù)4周以上，其他指標(biāo)沒(méi)有任何持續(xù)惡化。毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)參考NCI CTC3.0進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，比較采用Log rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療情況對(duì)照組均按計(jì)劃完成治療，均可評(píng)價(jià)療效；觀察組中2例因Ⅲ度消化道反應(yīng)放棄治療，1例因Ⅳ度骨髓抑制放棄治療，1例因經(jīng)濟(jì)情況未完成治療，其中完成介入化療2～4次，可評(píng)價(jià)療效者24例。

2.2 近期療效見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效比較

2.3 生存情況對(duì)照組和觀察組中位生存期分別為9.15個(gè)月和12.97個(gè)月，1a 生存率分別為46%和78%（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 2組生存曲線

2.4 臨床受益反應(yīng)對(duì)照組臨床受益反應(yīng)率為44.4%（8/18），B組 CBR 91.7%（22/24）（χ2= 11.239，P＜0.05）。

2.5 毒副反應(yīng)2組所發(fā)生的毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均可耐受，未見(jiàn)影響治療的毒副反應(yīng)發(fā)生。其中消化道反應(yīng)：對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ度8例，Ⅲ、Ⅳ度2例；觀察組分別為16例和6例，2組總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.741，P＞0.05）。血液毒性：對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ度12例，Ⅲ、Ⅳ度4例；觀察組分別為18例和6例，2組總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.001，P＞0.05）。

3 討論

放療是不能手術(shù)胰腺癌患者的主要治療手段之一，但胰腺位于上腹部，與胃、十二指腸、脾、肝、腎、脊髓等重要器官相鄰，因此，胰腺癌放療的首要問(wèn)題是如何提高腫瘤組織治療量，同時(shí)又可以最大限度保護(hù)好其周圍器官少受或免受照射。三維適形放療定位精度高，可以三維立體顯示腫瘤和周圍的正常組織或器官之間的位置關(guān)系，并準(zhǔn)確評(píng)估周圍正常組織及重要器官受照劑量，減少對(duì)周圍正常組織或器官的照射，從而減少放療并發(fā)癥的發(fā)生率。研究［6-7］證實(shí)，三維適形放療的應(yīng)用提高了局部控制率，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了生存率，降低了正常組織并發(fā)癥。

介入化療治療胰腺癌的優(yōu)勢(shì)是：藥物在病灶內(nèi)濃度高，并由病灶中心向外周循環(huán)，藥物濃度分布梯度與腫瘤細(xì)胞的分布梯度相吻合［8］，因此，既可有效控制腫瘤的局部進(jìn)展，又可防止腫瘤向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，從而大大降低了化療藥物對(duì)患者的損傷。

三維適形放療聯(lián)合介入化療可能通過(guò)以下機(jī)制提高療效：1）介入化療可以控制由相應(yīng)動(dòng)脈供血的大部分腫瘤細(xì)胞，而放療除可以照射腫瘤外，還可以控制腫瘤周邊的腫瘤細(xì)胞、衛(wèi)星灶；2）先介入化療后放療，可以減輕放療的“瘤負(fù)荷”，降低放射劑量，減輕放療毒副反應(yīng)；3）介入化療滯留在腫瘤組織中的化療藥物對(duì)放療起增敏作用，化療藥物通過(guò)抑制輻射亞致死性損傷或潛在性致死性損傷的修復(fù)，干擾細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，使腫瘤細(xì)胞同步化等不同機(jī)制改變輻射劑量效應(yīng)曲線，使細(xì)胞存活曲線變得更陡峭；4）局部化療和栓塞使腫瘤細(xì)胞縮小。促進(jìn) G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于放療。

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合介入化療能顯著改善患者的近期療效，提高患者臨床獲益反應(yīng)，改善了患者的生活質(zhì)量，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床上廣泛推廣。

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Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Interventional Chemotherapy in the Treatment of Locally Advanced Pancreatic Cancer

Shu Jianshan，Yi Fengtao，Zhang Fan，Shao Zhixiong，Song Qingling，Xu Zhenhua，Zeng Cheng
（Department of Minimal Invasive Tumor Therapy Center，
Wuhan General Hospital of Guangzhou Command，Wuhan 430070，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy combined with interventional chemotherapy in the treatment of locally advanced pancreatic cancer.MethodsForty-six patients with locally advanced pancreatic cancer were divided into two groups，18 patients of the control group

three-dimensional conformal radiotherapy，and 28 patients of the observation group three-dimensional conformal radiotherapy combined with interventional chemotherapy.ResultsThe response rate，survival and clinical benefit response of the observation group were better than those of the control group（P＜0.05）；there was no statistical difference in the toxicities between the two groups（P＞0.05）.ConclusionThree-dimensional conformal radiotherapy combined with interventional chemotherapy is effect and safe in the treatment of patients with locally advanced pancreatic cancer.

pancreatic cancer；three-dimensional conformal radiotherapy；interventional chemotherapy

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.011

R735.9；R730.58

A

1673-5412（2014）02-0124-03

2013-05-09）

舒建山（1982-），男，碩士，主要從事腫瘤放化療臨床工作。

E-mail：sjs15052@163.com