王慧軍

【摘要】 目的 總結開放式腹股溝疝無張力修補術80例的臨床經(jīng)驗。 方法 對本科從2009年1月～2013年9月收治的采用無張力疝修補術治療的腹肌溝疝患者的臨床資料進行回顧總結分析。 結果 本組無手術死亡病例。80例患者術后隨訪1個月～1年， 早期并發(fā)癥：陰囊血清腫1例（1.25%）， 在B超下行穿刺引流后好轉(zhuǎn)。晚期并發(fā)癥：復發(fā)1例（1.25%）；遲發(fā)性深部感染補片感染1例， 經(jīng)抗菌消炎治療， 效果不佳， 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)；慢性疼痛1例， 經(jīng)止痛、理療、局部封閉好轉(zhuǎn)。 結論 開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝縫合少， 復發(fā)率相對較低， 療效可靠、滿意。

【關鍵詞】 腹股溝疝；無張力疝修補術；臨床體會

腹外疝是腹腔器官或組織連同壁腹膜經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點或缺陷向體表突出而成， 為外科常見病。常見的腹外疝有腹股溝疝、股疝、切口疝、臍疝等， 腹股溝斜疝是最多見的腹外疝， 占所有腹外疝的90%， 占腹股溝疝的95 %， 腹股溝疝多發(fā)生于男性， 男、女之比為15：1，且右側多于左側。腹外疝一般采用手術治療。本科2009年1月～2013年9月采用無張力疝修補術治療腹股溝斜疝80例， 取得了較好療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組80例患者為2009年1月～2013年9月在本科住院腹股溝斜疝患者， 男性78例， 女性2例， 年齡18～80歲， 平均年齡63.7歲， 其中首發(fā)腹股溝斜疝70例， 嵌頓疝5例， 復發(fā)疝5例， 合并糖尿病5例， 合并高血壓、冠心病10例， 前列腺增生5例， 慢性支氣管炎5例， 便秘3例， 醫(yī)上病例均符合中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組分別于2001年和2003年編寫和修訂的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案》。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術前準備 術前常規(guī)檢查， 老年患者心、肺、腎功能和血糖檢查， 伴有慢性內(nèi)科疾病的老年人， 術前對其危險性加以評估， 尤其對伴呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者， 進行相關治療和處理后再行手術。存在引起腹內(nèi)壓增高因素者， 前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等， 術前給予積極的處理， 癥狀緩解和改善后手術。疝缺損巨大難復者給予頭低足高位糾正后手術。

1. 2. 2 手術方法 采用無張力疝修補術（lichtenstein）， 硬膜外麻醉。自腹股溝韌帶中點2 cm處起， 與腹股溝韌帶平行作斜切口至恥骨結節(jié)處。切開皮膚、皮下組織， 顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口， 先在切口中點處作一小切口， 經(jīng)過此小切口， 用剪刀緊貼腱膜， 在腱膜下作潛行分離， 這樣可以避免損傷腱膜下髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。然后沿腱膜纖維方向剪開腹外斜肌腱膜和外環(huán)， 用組織鉗提起切口邊緣， 在腱膜下分離， 外側至腹股溝韌帶， 內(nèi)側超過腹直肌外緣， 上緣超過弓狀下緣3～4 cm， 下緣超過恥骨結節(jié)和恥骨面1.5 cm， 避開髂腹股溝神經(jīng)， 止血鉗鈍性分開睪提肌， 顯示精索， 沿精索前內(nèi)方尋找疝囊， 疝囊呈灰白色， 小、中疝囊不用斷離， 巨大疝囊橫斷結扎， 止血， 抽吸殘留疝囊內(nèi)疝囊壁分泌的液體， 鈍銳游分離至疝囊頸以上腹膜外脂肪處， 分離時注意精索背側生殖股神經(jīng)生殖支， 內(nèi)環(huán)口Ⅲ度缺損腹橫筋膜縫合修補， 使縮小1示指尖大小。然后辨明精索與腹股溝交界， 用止血鉗沿此交界處鈍性分離， 用手推開精索與腹橫筋膜之間的疏松組織， 將精索保持向外上張力， 切開精索與腹股溝臁之間的筋膜， 暴露腹股溝內(nèi)壁， 穿通精索與外側腹股溝韌帶之間膜狀結構， 套入橡皮條保持張力， 銳性分開精索與腹股溝韌帶間組織， 下方超過結節(jié)上緣2 cm， 上方至內(nèi)口處， 將游離疝囊返納入內(nèi)環(huán)口平低腹橫筋膜， 將網(wǎng)片下方剪成與腹股溝內(nèi)側腳一致的圓弧形， 外側剪成燕尾狀兩尾葉， 上寬下較窄， 內(nèi)下側超過恥骨結節(jié)下1 cm與腹直肌前鞘重疊1 cm左右， 外側方超過內(nèi)環(huán)3 cm， 上緣及外側塞入腹外斜肌腱膜下， 補片充分展開不能卷曲， 緊貼腹壁， 不遺留間隙。下方縫合與恥骨結節(jié)上的腹直肌前鞘上， 下緣縫合與上腹股溝韌帶上， 止于內(nèi)環(huán)上方， 上緣間斷縫合固定腹直肌鞘至內(nèi)環(huán)口處， 縫合時避開髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。縫合腹外肌腱膜， 再造外口以小指為度， 縫合皮下組織、皮膚。術后根據(jù)情況應用抗菌消炎藥物3～7 d。

2 結果

本組手術無死亡病例， 術后隨診1個月～1年， 術后隨率：1個月98%， 3個月90%， 主要以電話隨訪， 個別門診隨訪。早期并發(fā)癥：陰囊血清腫1例（1.25%）， 在B超下行穿刺引流術好轉(zhuǎn)。晚期并發(fā)癥：復發(fā)1例， 復發(fā)率1.25%；遲發(fā)性深部補片感染1例（1.25%）， 經(jīng)抗菌消炎治療不佳， 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)；慢性疼痛1例（1.25%）， 經(jīng)止痛、局部封閉、理療后不佳轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腹股溝疝是一種外科常見病、多發(fā)病， 我國60歲以上發(fā)病率占3%～5%， 每年近500萬新發(fā)病例， 近100萬的患者需手術治療。采用傳統(tǒng)的疝囊高位結扎加修補術治療腹股溝疝， 術后復發(fā)率為2%～5%， 個別報道有高達10%者， 老中年復發(fā)多于青少年， 術前病程長者多于病程短者。傳統(tǒng)修補術術后持續(xù)疼痛也一直是術后重要的并發(fā)癥， 較長時間困擾著患者， 增加患者的療程。腹股溝無張力疝修補術近幾年以手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低而逐漸被推行。

本院從2009年1月～2013年9月先后開展80例無張力疝修補術， 術中充分暴露顯示髂腹股溝、髂腹下、生殖股神經(jīng)， 避免鉗夾、挫傷、橫斷、縫合神經(jīng)引起術后慢性疼痛及功能障礙。游離精索時從腹股溝臁與精索間的筋膜開始分離， 此處組織疏松， 血管少， 易分離， 層次清楚， 術后也很少形成血腫。分開精索后用橡皮條保持精索張力， 避免過度牽拉精索， 損失靜脈而引起的陰囊血清腫及缺血性睪丸炎。無張力疝修補術采用單純平片修補術， 術中未分離腹膜前間隙， 避免間隙的創(chuàng)面出血及內(nèi)臟侵蝕。平片放置充分展開無卷曲， 緊貼腹壁， 不留間隙， 減少復發(fā)幾率， 固定時恥骨結節(jié)處補片縫合與腹直肌前鞘上， 而不是縫合到有豐富神經(jīng)的骨膜上， 減少術后刺激骨膜而引起的慢性疼痛， 兩尾葉交叉處形式內(nèi)口， 不易過小， 示指尖大小， 精索從口穿出后， 固定其側時應避開神經(jīng)， 避免縫合、壓迫神經(jīng)形成慢性疼痛。縫合腹外肌腱膜， 再造外口以小指為度， 以防擠壓髂腹股溝神經(jīng)及精索， 引起術后疼痛和缺血性睪丸炎。復發(fā)1例是復發(fā)疝5例中的1例， 術中層次粘連不清楚， 放置平片遺留間隙造成復發(fā)。感染是糖尿病患者機體抵抗力下降引起感染。

巨大難復性疝由于疝囊大， 疝內(nèi)物不易還納腹腔， 疝環(huán)缺損大于2～3 cm（大于2指尖）， 疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力， 或已萎縮， 腹股溝管后壁缺損， 術前先給予疝內(nèi)物還納適應， 術中內(nèi)環(huán)口修補， 疝殘留橫斷緣止血及殘留疝囊內(nèi)疝囊壁分泌液體清理， 減少巨大疝的復發(fā)幾率和避免陰囊血清腫的形成， 內(nèi)環(huán)口重建不易過小， 示指尖大小， 避免引起缺血性睪丸炎。

無張力修補術避免了傳統(tǒng)疝高位結扎加修補術中聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上， 減少了術后張力增高而引起的疼痛， 縮短了病程， 減少合并內(nèi)科病患者的醫(yī)療風險。

總之， 無張力修補疝操作簡單、縫合少、復發(fā)率相對較低， 療效可靠、滿意。endprint