王樹金，周立建，孔丹輝，王遙偉，吳樹華，陳志軍

（丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇丹陽212300）

·臨床經(jīng)驗·

鎖定鋼板前置固定治療肱骨干骨折25例

王樹金，周立建，孔丹輝，王遙偉，吳樹華，陳志軍

（丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇丹陽212300）

目的 探討鎖定鋼板前置技術(shù)治療肱骨干骨折的手術(shù)方法及操作技巧。方法2009年1月至2012年6月應(yīng)用鎖定鋼板前內(nèi)側(cè)安置技術(shù)治療肱骨干骨折25例，根據(jù)AO分型分類，A型2例，B型8例，C型15例。結(jié)果本組患者均獲得12～26個月的隨訪，骨折愈合時間為17～32周(平均21.2周)。1例骨折內(nèi)固定后骨不連、螺釘斷裂，經(jīng)附加鋼板加植骨后骨折愈合。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。結(jié)論通過微創(chuàng)技術(shù)鋼板前置內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折的主要優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，掌握良好的手術(shù)技巧使可減少感染、骨不連、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；鎖定鋼板；前置

肱骨干骨折臨床較為多見，治療方法較多，大多數(shù)采取手術(shù)治療。隨著骨折的固定理念由強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)內(nèi)固定的AO觀點逐漸向以生物學(xué)為主的BO觀點的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)成為了骨科手術(shù)的發(fā)展方向。經(jīng)皮小切口微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)是符合骨折生物學(xué)的接骨技術(shù)。2009年1月至2012年6月筆者應(yīng)用前入路鋼板前置微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨干骨折25例，效果滿意，本文就其手術(shù)方法及操作技巧進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性16例，女性9例；年齡21～67歲，平均47.3歲；交通事故傷17例，摔傷3例，運(yùn)動傷3例，重物壓傷2例；合并顱腦損傷手術(shù)2例，合并尺、橈骨骨折2例，合并肋骨骨折2例，骨盆骨折1例，合并多發(fā)傷1例；肱骨中上段4例，肱骨中段11例，肱骨中下段10例。骨折根據(jù)AO分型：A型2例，B型8例，C型15例。開放性骨折3例，受傷至手術(shù)時間2～8 d，平均3.6 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢麻醉下，仰臥體位，上臂外展90°，前臂旋后位。在上臂前側(cè)遠(yuǎn)端(肘橫紋處近側(cè)肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi))和近端(肱二頭肌和三角肌間隙)各做一長2 cm的小切口，從近端進(jìn)入做肌下隧道，縱行分開肱二頭肌和深層的肱肌到達(dá)肱骨遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端位于肱骨冠狀窩上緣，不影響肘關(guān)節(jié)活動，跨過骨折端置于肱骨干前緣，在持續(xù)屈肘縱向牽引下使骨折手法復(fù)位，糾正骨折斷端短縮移位，然后經(jīng)鋼板兩端的螺釘孔各打入一枚2.0 mm克氏針。透視確認(rèn)鋼板位置且骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)小切口于鋼板兩端的第2孔擰入螺釘，在螺釘擰緊之前，再次檢查骨折對位對線并給予調(diào)整。拔除鋼板兩端的克氏針，重新鉆孔，遠(yuǎn)近端至少各予3枚螺釘固定。

2 結(jié)果

本組均獲得12～26個月的隨訪，骨折愈合時間為17～32周(平均21.2周)。1例骨折內(nèi)固定后骨不連、螺釘斷裂，經(jīng)附加鋼板加植骨后骨折愈合。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。圖1～圖3示19歲男性患者左側(cè)肱骨中下段骨折進(jìn)行微創(chuàng)鎖定鋼板前置內(nèi)固定治療的X線情況。

圖1 肱骨中下段骨折

圖2 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后

圖3 鋼板取出后

3 討論

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，隨著內(nèi)固定物材料的發(fā)展及手術(shù)操作技術(shù)的日益完善，手術(shù)治療已經(jīng)成為首選的治療方法。切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，可獲得滿意的功能恢復(fù)和愈合率；但存在較多并發(fā)癥，如橈神經(jīng)損傷、骨不愈合、感染等。髓內(nèi)釘固定符合生物力學(xué)的要求，適用于各種類型的肱骨干骨折，但手術(shù)操作較鋼板固定復(fù)雜，由于缺乏骨折愈合所需要軸向應(yīng)力刺激，發(fā)生骨折不愈合等并發(fā)癥較高[1]。Putti等[2]比較應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘(16例)及動力加壓鋼板(18例)固定治療肱骨干骨折臨床療效。隨訪至少24個月發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率為50%，鋼板組并發(fā)癥發(fā)生17%。羅從風(fēng)等[3]采用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折技術(shù)，通過間接復(fù)位骨折，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鎖定鋼板進(jìn)行骨折端橋接固定，在臨床取得良好的療效。

小切口微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)主要采用手法復(fù)位和遠(yuǎn)離骨折部位的牽引進(jìn)行閉合復(fù)位，達(dá)到恢復(fù)軸線、長度，利用軟組織鉸鏈作用糾正旋轉(zhuǎn)移位，而不強(qiáng)求達(dá)到解剖復(fù)位。鎖定鋼板跨越骨折部位，遠(yuǎn)離骨折端進(jìn)行鎖定螺釘固定，符合橋接鋼板的彈性固定原則，鎖定鋼板經(jīng)皮通過隧道插入無須過多剝離，鎖定鋼板不接觸骨折端骨膜，避免骨折端的血運(yùn)遭受再次損害，減少了骨壞死發(fā)生，保護(hù)了骨愈合的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合。國內(nèi)外許多學(xué)者[4-5]研究結(jié)果表明，通過前入路應(yīng)用微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療肱骨干骨折是可行的。

前置鋼板的操作要點及手術(shù)技巧：①依據(jù)骨折情況選取切口位置，近端切口位于肱二頭肌和三角肌間隙，長2.0～3.0 cm，分開肌間隙可直達(dá)肱骨；上臂遠(yuǎn)端肘橫紋上2.5 cm處肱二頭肌外側(cè)緣做遠(yuǎn)端切口，長約2.0 cm，沿肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)縱行分開肱二頭肌和深面的肱肌纖維，可顯露肱骨干下段。②復(fù)位時，前臂必須維持旋后位，能保持鋼板與橈神經(jīng)有一定的距離，可避免橈神經(jīng)損傷。③選擇長干骺端鎖定鋼板，5.0 mm系統(tǒng)位于近端，而干骺端3.5 mm螺釘?shù)拈g距更緊密，可以在遠(yuǎn)端有限的切口內(nèi)使用更多的螺釘。④鋼板插入，既可由近端插入遠(yuǎn)端，也可從遠(yuǎn)端插入近端。⑤插入鋼板后，通過旋后位屈肘牽引復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位情況，恢復(fù)肱骨長度后，鋼板兩端的第一孔安裝套筒打入2.0 mm克氏針臨時固定，既可維持肱骨長度，又可利用骨折端的鉸鏈作用，糾正成角畸形。⑥第二孔先行普通螺釘進(jìn)行加壓固定，可使鋼板帖附肱骨，并可糾正前后移位。⑦取出克氏針，鉆孔后擰入鎖定螺釘，骨折近側(cè)至少3枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)側(cè)最好上4枚鎖定螺釘。

通過微創(chuàng)技術(shù)鋼板前置內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折的主要優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，掌握良好的手術(shù)技巧可減少感染、骨不連、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

[1]王樹金,陳建紅,邱錫定,等.交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國矯形外科雜志,2007,15(22):1740-1742.

[2]Putti AB,Uppin RB,Putti BB.Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2009,17(2):139-141.

[3]羅從風(fēng),姜銳,胡承方,等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,11(8):1005-1009.

[4]安智全,何小健,曾炳芳.前置鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干中下段骨折的可行性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(5):520-522.

[5]Kobayashi M,Watanabe Y,Matsushita T.Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fratures[J].J Orthop Trauma,2010, 24(4):212-216.

R683.41

B

1003—6350（2014）21—3218—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1261

2014-02-19)

王樹金。E-mail：dywst@163.com