梁長春 陳 夕 袁 強(qiáng)

（河南省安陽市社會醫(yī)療保險中心 安陽 455000）

城鎮(zhèn)居民重特大疾病與醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析
——基于安陽市住院全病種集與重特大病種集的對比

梁長春 陳 夕 袁 強(qiáng)

（河南省安陽市社會醫(yī)療保險中心 安陽 455000）

本文采取實證分析方法，利用安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保2008-2012年共計167320人次患者的住院數(shù)據(jù)，篩選重特大疾病病種，在此基礎(chǔ)上對重特大疾病住院費(fèi)用及個人負(fù)擔(dān)狀況進(jìn)行定量分析。結(jié)果表明：50種重特大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占全部885種疾病的60%，個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)接近居民消費(fèi)性支出的40%，是發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的主要因素。因此，重特大疾病保障應(yīng)優(yōu)先選擇這50種疾病，同時擴(kuò)大單病種付費(fèi)范圍，促進(jìn)基金合理使用。

重特大疾病保障；病種分類；疾病負(fù)擔(dān)

基本醫(yī)療保險在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮著不可替代的作用，但居民患重特大疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。安陽市在重特大疾病保障方面開展了一些實踐探索。本文通過對安陽市城鎮(zhèn)居民重特大疾病病種及其風(fēng)險情況進(jìn)行定性和定量分析，提出重特大疾病保障范圍和保障水平的建議，以期為更加科學(xué)合理地制定相關(guān)政策提供決策依據(jù)。

1 城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障情況

2012年，安陽市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21042元。參加基本醫(yī)保62.37萬人，參加重特大疾病保障37.21萬人，占參?？?cè)藬?shù)的59.66%。

2008年啟動居民醫(yī)保試點(diǎn)時，參照職工醫(yī)保模式，建立了居民重特大疾病保障。按成年人每人每年30元、未成年人每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)籌資，對年度內(nèi)發(fā)生的超過居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公司按70%的比例報銷。2011年調(diào)整為年度內(nèi)個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過1萬元以上的實行分段按比例賠付。截至2013 年6月底，累計償付2055.93萬元，累計享受待遇5848人次。

2 重特大疾病病種與疾病負(fù)擔(dān)分析

2.1 資料來源

本文實證分析數(shù)據(jù)來源于安陽市城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采集管理的信息庫，提取2008-2012年全部參保居民住院信息，共計167320人次作為分析樣本庫。包括住院患者的疾病診斷、入出院時間、住院費(fèi)用等信息，病種名稱按照ICD-10前3位編碼。

2.2 分析原則與方法

目前，我國尚無對重特大疾病范圍的權(quán)威界定，通常參考兩種界定原則：一是從醫(yī)學(xué)角度將嚴(yán)重威脅居民身體健康，疾病負(fù)擔(dān)重、費(fèi)用高，疾病轉(zhuǎn)歸好、社會影響大，因病致貧、因病返貧情況嚴(yán)重的病種界定為大病，一般包括心臟病、癌癥、中風(fēng)等疾??；另一種以是否引起“災(zāi)難性醫(yī)療支出”來界定。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，當(dāng)個人醫(yī)療支出總額超過家庭非食品消費(fèi)支出的40%時，即認(rèn)為發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出（WHO,2009）。結(jié)合我國統(tǒng)計指標(biāo)，采用人均可支配收入代替家庭非食品消費(fèi)支出。例如，2008-2012年安陽市人均可支配收入分別為13637元、14809元、16394元、18686元、21042元，其40%分別為5455元、5924元、6558元、7474元、8417元，即為家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出界值。

商業(yè)保險一般采取第一種界定原則。城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障不同于普通的商業(yè)“大病保險”，它是與基本醫(yī)保緊密相連、旨在緩解群眾因病致貧、因病返貧的一種保障機(jī)制，因此采取第二種界定原則更為合適。

為對重特大疾病病種與疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行統(tǒng)計分析，本市首先對住院病人所有病種進(jìn)行整理排序，建立住院患者全病種集。然后根據(jù)費(fèi)用界定原則篩選出最常出現(xiàn)的50種疾病，形成重特大疾病集。對重特大疾病集的整體住院費(fèi)用及風(fēng)險情況進(jìn)行評價，再對部分病種進(jìn)行詳細(xì)分析，包括單病種貢獻(xiàn)率、患病人群特征、疾病負(fù)擔(dān)等。分析采用統(tǒng)計軟件SAS9.1。

表1 重特大疾病病種篩選結(jié)果

3 分析結(jié)果

3.1 重特大疾病病種

從全病種集885種疾病中篩選出住院費(fèi)用超過災(zāi)難性醫(yī)療支出界值，且發(fā)病頻率最高的50種疾病建立重特大疾病集，涉及循環(huán)、內(nèi)分泌、腫瘤等13個系統(tǒng)（見表1）。分析發(fā)現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)疾病占全部住院患者的23.89%,是比重最大的一類疾病。腦梗死和慢性缺血性心臟病是循環(huán)系統(tǒng)疾病的典型代表，分別占全部住院患者的9.29%和8.63%，居重特大疾病集前兩位。各種腫瘤合計占住院患者的14.19%，本地是消化系統(tǒng)腫瘤高發(fā)區(qū)，住院患者占5.37%。其他系統(tǒng)疾病比重較小，分布較均勻。

3.2 住院費(fèi)用與單病種貢獻(xiàn)率分析

在重特大疾病病種界定的基礎(chǔ)上，考察住院費(fèi)用中統(tǒng)籌支付、重特大疾病基金支付的額度與比例，并比較單病種費(fèi)用貢獻(xiàn)率，以確定產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的主要病種。單病種貢獻(xiàn)率=單病種總住院費(fèi)用/全病種總住院費(fèi)用；總貢獻(xiàn)率=單病種總住院費(fèi)用/全部病種總住院費(fèi)用；統(tǒng)籌貢獻(xiàn)率=單病種統(tǒng)籌支付總額/全部病種統(tǒng)籌支付總額；重特大疾病貢獻(xiàn)率=單病種重特大疾病保障支付總額/全部病種重特大疾病保障支付總額。分析發(fā)現(xiàn)，重特大疾病集所包含的50種疾病的住院頻次占全病種集（885種疾?。┑?.65%，總住院費(fèi)用卻占到了全部疾病的60.79%，這些病種是產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的主要疾病。進(jìn)一步對單病種分析發(fā)現(xiàn)，50種疾病中，缺血性心臟病對總住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)率最高，其住院費(fèi)用占全部病種住院費(fèi)用的10.7%。同時，缺血性心臟病對統(tǒng)籌支付貢獻(xiàn)率和對重特大疾病保障支付的貢獻(xiàn)率也最高，分別為10.88%和17.86%?？梢姡毖孕呐K病不僅出現(xiàn)頻率高，且單次醫(yī)療費(fèi)用也較高，需要特別關(guān)注。腦梗死貢獻(xiàn)率次高，對住院費(fèi)用貢獻(xiàn)率為9.02%，對統(tǒng)籌支出的貢獻(xiàn)率10.09%，但對重特大疾病支出貢獻(xiàn)率相對較低，只有3.05%。這是因為腦梗死雖然出現(xiàn)頻率高，但單次費(fèi)用不高。腦內(nèi)出血對重特大疾病保障支出的貢獻(xiàn)率明顯高于對統(tǒng)籌支出的貢獻(xiàn)率，說明腦內(nèi)出血單次費(fèi)用較高。其他病種對費(fèi)用及支出的貢獻(xiàn)率比較均衡，基本在3%以下（見表2）。

表2 住院費(fèi)用及單病種貢獻(xiàn)率

3.3 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析

為評估疾病對個人及家庭的影響，本研究進(jìn)一步對50種疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般來說，直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)指用于疾病醫(yī)治的直接費(fèi)用，而交通費(fèi)、伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等屬于直接非醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其他由于住院造成的損失如誤工等歸為間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文只討論疾病造成的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)，采用次均住院費(fèi)用作為衡量指標(biāo)。分別計算全病集、重特大疾病集、重特大疾病集單病種的次均住院費(fèi)用、統(tǒng)籌支付金額、重特大疾病保障支付金額、個人負(fù)擔(dān)金額及總報銷比例。結(jié)果顯示，重特大疾病集患者的次均住院費(fèi)用為6751.25元，高于全病集患者的次均住院費(fèi)用（5679.67元），接近“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”界值。重特大疾病患者的報銷比例達(dá)50.9%，略高于全部患者的平均報銷比例（49.32%）。報銷后重特大疾病患者次均個人負(fù)擔(dān)為3314.87元，遠(yuǎn)低于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”界值。可見，安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及重特大疾病保障確實發(fā)揮了減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、返貧的作用。但是，個別病種的疾病負(fù)擔(dān)仍然較重。表3中列出了次均住院費(fèi)用最高的10種疾病。其中心臟的其他畸形次均住院費(fèi)用最高，達(dá)到23129.04元，而報銷比例僅為44.68%，低于全病種的平均報銷比例，報銷后次均個人負(fù)擔(dān)12795.96元，接近本市2008-2012年人均可支配收入均值16914元，超過一般家庭或個人的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外，蛛網(wǎng)膜下出血、未特指細(xì)胞類型的白血病、肝和肝內(nèi)膽管惡性腫瘤三種疾病報銷后，個人負(fù)擔(dān)均超過本市家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出界限，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險相對較大，需要引起注意 。

表3 疾病負(fù)擔(dān)狀況

4 討論與建議

4.1 將50種疾病作為重特大疾病保障的優(yōu)先選擇病種

病種分析顯示，50種重特大疾病的個人負(fù)擔(dān)接近城鄉(xiāng)居民消費(fèi)性支出的40%，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過全病種的60%。這些疾病是造成因病致貧、返貧的主要風(fēng)險因素，尤其是貢獻(xiàn)率前10位的疾病，應(yīng)作為重特大疾病保障的優(yōu)先選擇病種。

4.2 擴(kuò)大按病種付費(fèi)，合理使用基金

重特大疾病保障機(jī)制的建立和完善需要合理的費(fèi)用控制機(jī)制來支持。近年來，醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)成為各國控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑和關(guān)鍵舉措。其中按病種定額支付有利于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)，因此建議結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，在對病種醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化分析的基礎(chǔ)上，建立合理的病種定價模式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制成本，在保障服務(wù)質(zhì)量的前提下，促進(jìn)基本醫(yī)保及重特大疾病保障資金的合理使用。

4.3 完善政策，提高保障水平

目前安陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例為49.32%，50種疾病的報銷比例基本達(dá)到50%，部分醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病報銷比例不足50%，“大病保險”對整體報銷率提高不足5%，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用有限，需要進(jìn)一步完善政策，提高保障水平。

[1]國家發(fā)改委,衛(wèi)生部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]安陽市統(tǒng)計局.2012年安陽市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://www. aytj.gov.cn/aytj/ssay/tjgb/anyang/webin fo/2013/02/1369271627916936.htm,2013-02-06.

[3]孫紐云.基于大病病種分類的醫(yī)藥費(fèi)用特征分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013(1):7-12.

[4]肖青,向莉.我國重大疾病醫(yī)療救助對象界定研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012(7):22-24.

[5]河南省統(tǒng)計局.2012年統(tǒng)計年鑒[EB/OL]. http://www.ha.stats.gov.cn/hntj/tjfw/tjcbw/tjnj/ A06201401index_1.htm.

[6]王莉.疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析[J].中國新醫(yī)學(xué),2006(12):22-24.

[7]史文壁，黃丞.道德風(fēng)險與醫(yī)療風(fēng)險控制[J].經(jīng)濟(jì)問題探索,2005(2):60-63.

[8]Barros P P.Gream-skimming, incentives for efficiency and payment system[J].Journal of Health of Economics,2003,22(3):419-443.

[9]李軍山，江可中.醫(yī)療保險付費(fèi)方式研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(10):17-20.

[10]中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2012年統(tǒng)計年鑒[EB/OL]. http://www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_ detail.jsp?channelid=4362&record=27.

[11]World Health Organization. ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders.

[12]Xu K, Evans D B. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure [J]. Technical Brief For Policy-makers,2005(2):8.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

做好重特大疾病保障和救助，要處理好基本醫(yī)保與商業(yè)保險之間的關(guān)系。要堅持政府主導(dǎo)、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦、商業(yè)保險等多層次保障方式為補(bǔ)充的基本原則。這既是政府義不容辭的責(zé)任，也是真正的優(yōu)勢所在。浙江省杭州市等一些地方的經(jīng)驗表明，由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理重特大疾病保障事務(wù)，不失為一種績優(yōu)選擇。因為基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)信息，經(jīng)辦流程規(guī)范有序，電子傳輸暢達(dá)便捷，且少有管理成本，更無盈利所圖，因而保障績效好，社會滿意度也高。但是，“主辦”并不是“包辦”。在確保成本效益的前提下，也可通過購買服務(wù)的方式，引入具有資質(zhì)、信譽(yù)好的商業(yè)保險公司辦理一部分業(yè)務(wù)。與商業(yè)保險公司合作，甚至將經(jīng)辦業(yè)務(wù)讓渡給商保，務(wù)必要審慎。國際上，“社?！迸c“商?！钡慕缦奘菦芪挤置鞯?，不允許混淆，更不允許錯位。即使有的國家將部分社保業(yè)務(wù)（包括重特大疾病保障業(yè)務(wù)）委托商保經(jīng)辦，也要求商保必須“分賬運(yùn)行”，不得從中牟利，并且要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

——摘自王東進(jìn)《建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題》（《中國醫(yī)療保險》雜志2013年第4期）

The Analysis of Catastrophic Diseases and Its Financial Burden in Urban Residents——Based on the Comparison of Inpatient Medical Expenses between All Diseases and Catastrophic Diseases In Anyang

Changchun Liang, Xi Chen, Qiang Yuan (Anyang Social Health Insurance Center, Anyang, 455000)

Empirical analysis is applied in this paper to quantitatively analyze the hospitalization expenses and its financial burden of catastrophic diseases based on the medical records of 167,320 inpatients during 2008 to 2012, which were collected from the information system of social insurance agencies in Anyang. The results show that: there were 50 kinds of catastrophic diseases in the list of main cause of medical expenses, which accounted for 60% of all (885 kind of diseases) medical expenses. The individuals’ fi nancial burden of these diseases accounted for nearly 40% of consumption expenditure in urban residents. Therefore, these diseases should be the priority to be insured. Meanwhile, the scope of DRGs could be expanded to improve the rational utilization of catastrophic disease insurance funds.

catastrophic disease insurance, disease classifi cation, fi nancial burden of disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.12

2013-11-1

梁長春，安陽市社會醫(yī)療保險中心主任，主要研究方向：社會醫(yī)療保險。