許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀和新要求

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

在基本醫(yī)保實現(xiàn)全民覆蓋的同時，商業(yè)健康保險也得到快速發(fā)展。近期，國務院發(fā)布《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，保險業(yè)需要認真研究《意見》出臺后，可能帶來的政策、市場、經營主體的變化，爭取在拓展重點服務領域，強化與醫(yī)療、體檢和護理等機構的合作，探索新的經營模式，創(chuàng)新健康保障服務模式，介入其他健康服務產業(yè)領域等方面取得新的突破。

商業(yè)保險；健康服務；經營模式

在基本醫(yī)保實現(xiàn)全民覆蓋的同時，商業(yè)健康保險也得到快速發(fā)展，業(yè)務規(guī)模不斷擴大，服務人群逐步增加，保障內容日益豐富，模式創(chuàng)新逐漸深入，已經成為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，成為民眾健康保障生活中不可或缺的健康服務供應商。為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，近期，國務院發(fā)布《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號，以下簡稱《意見》），要求廣泛動員社會力量，多措并舉發(fā)展健康服務業(yè)，提出“健康保險服務進一步完善”，即產品更加豐富、參保人數(shù)大幅增加，健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險機制。

為此，研究分析新醫(yī)改形勢下商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀和未來要求很有必要。

1 商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 業(yè)務規(guī)模和服務人群

業(yè)務規(guī)模上，2012年，保險業(yè)健康保險保費收入862.8億元，占人身險保費收入的8.49%，賠付支出298億元，占當年衛(wèi)生總費用（28914.4億元）的1.03%，相比社會醫(yī)療保險主導的德國的9%，仍然有巨大發(fā)展空間。截至2013年10月，健康保險保費收入已達到940.82億元，占人身險保費收入的9.84%。2008-2012年，健康保險保費收入年均增長11.87%。服務人群上，2011年累計新增承保人次為9.496億，同比上升13.5%。截至2013年10月，商業(yè)保險共在全國23個省約105個統(tǒng)籌地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務，預計覆蓋人口超過了2.7億人。

1.2 產品特點和服務特色

一是基本醫(yī)療保障委托管理服務和相銜接的補充醫(yī)療保險業(yè)務快速發(fā)展。例如，提供基本醫(yī)療保險委托管理服務和不同人群的補充醫(yī)療保險服務的業(yè)務規(guī)模，從2008年的65億元，增長到2012年的近243億元，5年間增長了3倍，遠高于整個保險業(yè)及健康保險業(yè)務的增長速度。

二是注重提供與健康保障內容相匹配的健康管理服務。目前，經營健康保險業(yè)務的一些大的保險公司，都在健康保險產品中附加了健康咨詢、健康體檢、診療指導、疾病管理、預防保健等針對性的健康管理服務。

三是提供多樣化的健康保險產品。除傳統(tǒng)的醫(yī)療保險產品外，目前，市場上保險機構還提供包括單病種及多病種的疾病保險、各類長期護理保險、失能收入損失保險等。在服務人群、保障內容、保障程度、補償方式等方面，更加豐富多樣。

1.3 經營舉措和運營特點

一是倡導健康保險與健康管理結合的經營理念。目前，主要經營健康保險業(yè)務的保險公司，都在倡導和推行既提供健康保險費用補償，又提供健康管理服務，力圖成為健康服務型企業(yè)。

二是更加注重與社保部門、醫(yī)療機構的合作。由于醫(yī)療保險特別是大量基本醫(yī)療保障業(yè)務和補充醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展，保險機構更加重視與社保部門和醫(yī)療機構的合作，從而更好地提供與基本醫(yī)療保障銜接的健康保險產品和服務，更有效地管控醫(yī)療風險，更順暢地運行管理服務。

三是強化醫(yī)療風險管控。全面吸收和利用國際上通行的醫(yī)療風險管控手段和技術，加強核保、理賠和醫(yī)療服務管理，建立起全過程醫(yī)療風險管控機制，以及與相關利益方“風險分擔、利益共享”的合作機制，確保健康保險業(yè)務持續(xù)實現(xiàn)承保利潤。

1.4 法律法規(guī)和市場監(jiān)管

一是加強對商業(yè)健康保險發(fā)展的指導。自醫(yī)改以來，保監(jiān)會為了推動健康保險的發(fā)展，先后下發(fā)了加快健康保險發(fā)展的指導意見、《健康保險管理辦法》(保監(jiān)會令2006年第8號)等一系列監(jiān)管意見，要求保險企業(yè)積極參與國家醫(yī)療保障體系建設，加快專業(yè)化進程，與社保部門、醫(yī)療機構密切合作，為民眾提供多層次、多樣化的商業(yè)健康保險服務。

二是不斷強化經營主體對消費者的服務要求。為了加強消費者權益保護，保監(jiān)會專門成立了消費者保護機構，并從保險產品保障責任設計、服務承諾、理賠時效、自律行為等多個方面，強化市場行為監(jiān)管，定期公開服務信息，加強社會監(jiān)督，促進保險機構不斷提高服務質量、服務效率和服務水平。

三是規(guī)范參與社保委托管理和補充醫(yī)療保險業(yè)務的市場行為。鑒于與基本醫(yī)療保障委托管理服務和其相銜接的業(yè)務性質比較特殊，保險監(jiān)管部門出臺了一系列規(guī)范保險企業(yè)參與這類業(yè)務的資質、市場行為、經營管理和服務要求等監(jiān)管規(guī)定，使參與主體有了一系列可遵循的原則和要求，規(guī)范了保險企業(yè)市場行為，促進了服務水平的提高。

2 商業(yè)健康保險面臨的形勢和發(fā)展要求

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，《意見》的頒布，將進一步促進商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是《意見》將醫(yī)療服務、健康管理服務和健康保險服務作為健康服務業(yè)三大核心板塊，要求大幅增加服務人群、提升業(yè)務比重、提高服務能力。二是未來這三大板塊將彼此關聯(lián)、相互融合、互相促進，共同構成健康服務體系的核心內容，這符合國際上健康服務業(yè)的發(fā)展規(guī)律和特點。三是明確提出“健康保險服務進一步完善”，即產品更加豐富、參保人數(shù)大幅增加，健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險機制。

面對這一歷史性機遇，保險業(yè)需要認真研究《意見》出臺后，可能帶來的政策、市場、經營主體的變化，在國家大政方針的指導下，結合保險公司自身實際，謀大局、做實事，切實承擔起應有的社會責任，更好地服務于社會、服務于民眾。需要按照《意見》的具體要求，從規(guī)劃設計、戰(zhàn)略舉措、運營管理、服務提供、風險控制等方面，將健康保險與醫(yī)療服務、健康管理乃至整個健康服務業(yè)緊密融合、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面推進，切實提升特色產品開發(fā)、健康管理服務和醫(yī)療風險控制水平，形成商業(yè)健康保險的核心服務能力。其中，重點爭取在以下幾個方面取得新的突破：

一是拓展重點服務領域。根據(jù)《意見》要求，應著重拓展以下四個業(yè)務領域：一是與政府基本醫(yī)療保障相銜接的商業(yè)健康保險，如“城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險”；二是國家制度安排和商業(yè)市場上都很缺乏的保險服務，如“長期護理保險”；三是創(chuàng)新性的保險服務，如“與健康管理、養(yǎng)老等相關的健康保險”；四是與醫(yī)療服務提供相關的執(zhí)業(yè)保險服務，如“醫(yī)療責任和醫(yī)療意外保險”。

二是強化與醫(yī)療、體檢和護理等機構的合作。充分利用相關政策，從戰(zhàn)略合作、業(yè)務合作和產業(yè)投資等層面，深化與健康服務機構的合作。根據(jù)重點業(yè)務、重點客戶需求，通過投資醫(yī)療、護理等健康服務機構等，使健康保險費用補償服務與各類健康服務結合一體，形成綜合性健康保障服務。應用合作獎懲機制、預付制費用支付手段、就醫(yī)預審制度、參保人健康風險監(jiān)測和自我健康管理獎勵計劃等方式，一方面，強化對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用的監(jiān)控；另一方面，提高對參保人員健康風險干預強度，著力提高醫(yī)療風險管控能力。積極探索醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和健康管理的信息共享實現(xiàn)路徑、手段和模式，逐步完善醫(yī)療風險數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)各個環(huán)節(jié)實時或動態(tài)地監(jiān)控健康風險的目標。

三 是積極探索新的經營模式。

根據(jù)《意見》精神，積極探索健康管理組織等新型組織形式（即常說的“管理式醫(yī)療”組織，如美國的HMO、PPO等），及保險機構與醫(yī)療服務提供者共同建立利益共享、風險分擔的聯(lián)合經營體，促使醫(yī)療服務提供者能夠在醫(yī)療服務提供、醫(yī)療風險控制方面發(fā)揮更大作用。充分利用全科醫(yī)生服務模式開展健康保險業(yè)務，逐步形成以全科醫(yī)生“看門人”為核心的管理式醫(yī)療經營模式。

四是不斷創(chuàng)新健康保障服務模式。利用現(xiàn)代化信息技術等手段和方法如遠程健康監(jiān)測設備、物聯(lián)網、移動互聯(lián)網，從多業(yè)態(tài)融合的角度，將健康保險與健康管理服務、健康養(yǎng)老服務、護理服務等更好地融合，為保險人群提供與健康保險相關的綜合性健康保障服務和健康產品，改變就保險論保險，就補償說服務的傳統(tǒng)服務模式。

五是逐步介入其他健康服務產業(yè)領域。充分利用保險資金、保險客戶、保險銷售渠道和保險服務網絡的優(yōu)勢，積極參與投資養(yǎng)老、健康管理和其他健康服務機構，以及社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，加大保險企業(yè)與其他健康服務產業(yè)的融合，不斷豐富健康保險服務方式和服務內容，實現(xiàn)多產業(yè)領域相互促進、協(xié)同發(fā)展，逐步打造具有健康保險特色的健康服務鏈。

[1]中國保險監(jiān)督管理委員會.保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5257/,2013-11-20.

[2]熊志國,閻波,鎖凌燕,等.中國商業(yè)健康保險發(fā)展模式探索[M].北京:北京大學出版社,2012.

[3]許志偉.商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設的路徑選擇[J].中國醫(yī)療保險,2012,47(8):63-66.

[4]梁濤.中國商業(yè)健康保險發(fā)展規(guī)律研究[M].北京:中國財政經濟出版社,2012.

[5]王隴德,白書忠,陳君石,等.衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)技能培訓教程：健康管理師·基礎知識[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

The Present Development Status and New Requirements for Private Insurance

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

While achieving the goal of universal coverage in the basic health care, the private health insurance has also been developed rapidly. Recently, the State Council has published “Some Suggestions Regarding Promoting the Development of Health Services”, and the Private Insurance industry has to study carefully on the potential changes on policy, market and business entity afterwards. It must make a great effort to achieve a new breakthrough in expanding the fi eld of major services; in strengthening cooperative relations with the department of medical, physical examination and long term care facilities; in discovering the new business model; in innovating in the health security services model; and in getting involved in the areas of other health service industries.

private Insurance, health services, business model

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.19

2013-12-9

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經營策略。