呂學靜

（首都經(jīng)濟貿易大學 北京 100026 ）

日本醫(yī)療保險籌資與費用控制措施

呂學靜

（首都經(jīng)濟貿易大學 北京 100026 ）

本文通過對日本醫(yī)療保險籌資模式及費用控制措施的介紹，揭示了日本社會醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀和態(tài)勢，并以此為借鑒，針對我國醫(yī)保改革，提出了分類分層進行醫(yī)保籌資、以漸進方式將各類人員報銷比例進行整合和借用“點數(shù)法”改進醫(yī)療費用支付辦法的建議。

日本醫(yī)保；籌資模式；費用控制

從世界范圍來看，日本是一個醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質量和服務水平高、醫(yī)療保障實現(xiàn)全民覆蓋的國家。2012年日本人均壽命連續(xù)20年居全球第一[1]，日本女性人均壽命更高達86.4歲[2]，這與國民生活水平改善以及醫(yī)療技術的進步、健全的醫(yī)療保險制度密不可分。當前，中國醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于重要階段，面臨不少難題。筆者認為有必要了解并借鑒日本在醫(yī)療保險制度方面的具體做法。

1 醫(yī)療保險的籌資

日本是個高收入、高福利的經(jīng)濟發(fā)達國家，社會保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險法》規(guī)定實施醫(yī)療保險制度，即全民參與醫(yī)療保險。截至2012年3月，在現(xiàn)行各醫(yī)療保險制度中，加入政府掌管的醫(yī)療保險和共濟組合醫(yī)療保險的有7372萬人，加入國民醫(yī)療保險的人數(shù)為3831萬人，加入后期高齡者醫(yī)療制度的有1473萬人[3]，合計為12676萬人，占日本全國總人數(shù)12887萬人的98.36%，其余為低保人員等，享受免費醫(yī)療救助。

其繳費基本概況大致分為四類：

（1）共濟組合醫(yī)療保險：參保對象是大公司、大企業(yè)雇員、政府公務員、自衛(wèi)官等，其保險費具體比例由各個共濟組合自主決定，厚生勞動大臣認可。2012年保險費的征繳率占被保險者月均標準工資的4.9%-7.2%。[4]

（2）政府掌管醫(yī)療保險：參保對象是中小企業(yè)從業(yè)人員，保險費的繳費標準同共濟組合醫(yī)療保險，參保人和雇主各負擔一半。

（3）國民醫(yī)療保險：參保對象為自營業(yè)者和農民、退職者、大學生等，由于這類人不存在雇用關系，參保者的保險費以個人繳納為主，2012年的保險費率為9.7%。[5]在保險費征收方式上，國民醫(yī)療保險費由市町村根據(jù)法律按納稅方式或保險費方式向被保險者征收。在個人繳納的保險費額中，50%根據(jù)被保險者的收入和資產(chǎn)多少征收，其余50%根據(jù)被保險者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。

（4）后期高齡者醫(yī)療制度。主要是針對75歲以上的老年人而建立的單獨醫(yī)療保險制度，費率為7.9%。[6]

2010年，日本醫(yī)療費負擔情況為：48.5%來自醫(yī)療保險繳費，其中個人繳費占28.3%，雇主繳費占20.2%；公共財政負擔38.1%，其中國庫負擔25.9%，地方財政12.2%；患者個人負擔12.7%。[7]另外，國庫還負擔各保險者的部分事務費，即向保險者提供用于保險制度運營所需經(jīng)費的補貼。

綜上可見，日本醫(yī)療保險采取的是政府、雇主與個人共同分擔的制度安排，其中，政府與個人負擔較雇主負擔要重；而在政府負擔中，中央政府負擔較地方政府負擔要重。

2 醫(yī)療保險的支付比例

2003年以前，不同醫(yī)療保險制度的支付比例是不同的。例如，被雇用者保險包括組合保險和政府掌管醫(yī)療保險，本人報銷比例為80%，自負率為20%。家屬住院時自負比例是20%，門診就診的自付比例為30%。國民醫(yī)療保險因為是以家庭為單位參加保險，所以自負不分個人和家屬，門診和住院一律都是30%。2003年4月以后，政府通過修改相關法律，對各制度的自負比例進行了調整，統(tǒng)一定為30%，但3歲以下兒童自負率為20%，70歲以上老年人自負率為10%，體現(xiàn)對幼兒與老年人的照顧。2008年以后，進一步調整為無論住院還是看門診，個人自負比例6歲以下為20%，7-69歲為30%，70-74歲20%，75歲以上為10%。[8]這一次調整體現(xiàn)了個人負擔有所加重。需要說明的是，日本還有高額醫(yī)療費支付制度，每個人看病超過一定數(shù)額就可以免費，因此，患重大疾病并不用擔心。另外，根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，對生活無助的老人，治病可完全免費。

3 醫(yī)療費用的控制措施

日本早已進入深度老齡化社會，2013年日本65歲以上人口為3186萬人，占總人口的25%。[9]2010年75歲以上老年人的醫(yī)療保險花費是年輕人的4.6倍。[10]據(jù)預測，日本的國民醫(yī)療費用到2025年將高達141兆日元。另據(jù)政府推算，掌管運營的醫(yī)療保險費率要提高到23.5%，[11]而這一數(shù)字從目前來看是很不現(xiàn)實的。因此，如何控制醫(yī)療費增長已經(jīng)是擺在日本政府面前的一項重要課題。日本政府采取的措施主要有以下三方面：

3．1 醫(yī)療費用定價實行“點數(shù)法”。一直以來，日本對承擔醫(yī)療保險的機構即醫(yī)院、診所和藥房都要簽訂承擔醫(yī)療保險任務合同，合同由地方政府及保險組合聯(lián)合審批。醫(yī)療保險一般不實行定點醫(yī)療，病人有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的權利。醫(yī)療保險支付標準，由厚生勞動省中央社會保險醫(yī)療協(xié)會每2年修訂1次，患者就醫(yī)時，除了自付掛號費和自付部分外，其余醫(yī)療費用由醫(yī)院每月向醫(yī)療保險組織提供結算清單和票據(jù)，報酬計算嚴格根據(jù)《醫(yī)療保險點數(shù)表》進行積分計算，點數(shù)表厚達500頁，對各種診療項目、藥品范圍、檢查項目均有非常詳盡的規(guī)定，每點分值為10日元。如住院進行消化道潰瘍診療，住院費、診療費、檢查費累計為1萬點，合計費用為10萬日元。但醫(yī)療保險組織對醫(yī)療費用的支付相當嚴格，需由醫(yī)療保險支付基金和醫(yī)療顧問聯(lián)合審核后方支付。

3．2 實行醫(yī)藥分家，嚴格藥品定價。日本政府在藥政管理上提倡醫(yī)藥分家，現(xiàn)已達到40%左右。一般而言，日本醫(yī)院外都有藥店，患者看完病可以在醫(yī)院取藥也可以到醫(yī)院門外藥店拿藥，醫(yī)院和藥店沒有關系。同時，醫(yī)生開藥要接受醫(yī)院和醫(yī)療保險部門的雙重監(jiān)督，因此，醫(yī)生多開藥、亂開藥的現(xiàn)象較少發(fā)生。不僅如此，日本政府還對新藥藥價采取極為嚴格的審查，使醫(yī)院、藥店不能隨意高價售藥。目前，日本實行的是國家對認可的12000種藥品實行國家統(tǒng)一定價，如一片抗生素100日元，醫(yī)療機構無論多高價格購買，醫(yī)療保險基金都是報銷100日元（約合人民幣6元）。日本的醫(yī)生收入和醫(yī)藥費是官定價格，全國統(tǒng)一。另外，在醫(yī)院、診療機構、醫(yī)生等收取醫(yī)療費方面，政府采取修改計價的方法，控制醫(yī)方收費，控制醫(yī)藥費，從制度上降低收費。

3．3 普及大眾用藥。在醫(yī)藥品生產(chǎn)方面，日本通過政府行政指導，把醫(yī)療用藥和大眾用藥分開，并對大眾用藥作出明確、具體的法律規(guī)定。如藥品適用疾病的范圍和主要癥狀、用藥方法，均有清晰的規(guī)定，使得家庭主婦和個人不一定事事去醫(yī)院，自己按說明服藥后就可療傷治病。體溫計、血壓計、棉紗、棉球、紗布、消毒酒精等，都作為一般健康用品推廣到每個家庭。結合日本防地震、防火災等措施，日本普及了家庭藥箱，內裝多種必備的大眾藥品、救急藥品和體溫計、血壓計、消炎膏藥等，以便隨時取用。大眾用藥的普及，既節(jié)約了家庭醫(yī)療費用的開支，又推進了藥品生產(chǎn)的發(fā)展。

4 幾點啟示

作為亞洲發(fā)達國家與人口老齡化程度最高的國家，由于醫(yī)療保險制度健全，政府干預有效，日本人的疾病后顧之憂從根本上得以解除。日本醫(yī)療保險實踐所帶來的啟示，主要有如下幾點：

4．1 對醫(yī)療保險的籌資分類分層進行處理。日本醫(yī)療保險對有工資收入的人按工資比例收取保險費，對沒有工資收入的則按家庭收入和家庭人口的不同情況收取醫(yī)療保險費，低收入家庭和低保家庭還可以享受費用減免和醫(yī)療救助。這可以作為我國進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費整合的參考。

4．2 以漸進方式對各類人員報銷比例進行整合。目前，我國各類人員醫(yī)療保險的報銷比例種類繁多，手續(xù)繁瑣，有必要加以整合、簡化。日本也是在不同制度適用不同人員并且規(guī)定不同報銷比例的情況下，通過逐步改進、整合來強化統(tǒng)一性的。它以年齡段為劃分依據(jù)，明確基本合理的報銷比例，并向高齡老人傾斜。同時，不論門診還是住院，只要是合理醫(yī)療合理用藥都進入醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷范圍，沒有起付線和封頂線，只對高額醫(yī)療的個人付費封頂，從而真正解除了患者的后顧之憂。

4．3日本的“點數(shù)法”值得借鑒。日本醫(yī)療保險機構按統(tǒng)一標準向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，該標準由厚生勞動省中央社會保險協(xié)會制定，費用計算方法采用計分累計法。具體措施是，政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務人員工資等情況，經(jīng)過周密的調查和計算，將各種醫(yī)療項目分數(shù)值標出，醫(yī)療機構每完成一個醫(yī)療服務項目就獲得一定的分數(shù)，每一分值為10日元，最后按一定時期內的總分向醫(yī)療保險機構結算費用。政府對各種醫(yī)療項目制定分數(shù)表，共分甲分數(shù)表、乙分數(shù)表、牙科分數(shù)表、藥房藥品換算表四種分數(shù)表。根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質，有的實行甲分數(shù)表，有的則實行乙分數(shù)表，實行哪種分數(shù)表由地方政府決定。政府還經(jīng)常根據(jù)物價等因素對項目分值進行調整公布。參保者持醫(yī)療卡可以在允許范圍內選擇機構（屬醫(yī)療保險合同）就診。就醫(yī)時除按各醫(yī)療保險組織規(guī)定個人負擔的一定比例外，大部分由醫(yī)療保險組織報銷。在醫(yī)療保險管理水平提高亟需精細化管理的我國，應該借鑒這一做法。

此外，實行醫(yī)藥分開、普及健康知識和大眾用藥也是值得我國醫(yī)療保險管理借鑒的經(jīng)驗。

[1] 日本人平均壽命連續(xù)20年居全球第一[N/OL]．http://japan．xinhuanet．com/ jpnews/2013-05/17/c_132388734．htm,2013-05-17．

[2] 葛鵬．日本女性平均壽命排名世界第一 達86．4歲[N]．環(huán)球時報,2013-07-26．

[3] [4] [5] [10] 日本厚生勞動省官方網(wǎng)站,訪問日:2014-04-05．

[6] [7]日本厚生勞動省官方網(wǎng)站,訪問日:2014-04-06．

[8]日本厚生勞動白書[M]．平成25年(2013)版,第310頁．

[9]日本65歲以上人口為3186萬人 占總人口的25%[N]．人民日報,2014-03-20．

[11]日本：醫(yī)療面臨三大課題,四方面尋突破[N/OL]．http://www．39．net/HotSpecial/ylgg/ hqbl/141073．html,2005-10-28．

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

Medical Insurance Financing and Cost Control Measures in Japan

Xuejing Lv （Capital University of Economics and Business, Beijing, 100026）

Through introducing the pattern of fi nancing and cost control measures in medical insurance in Japan, this paper discusses the development status and trends of social medical insurance system in Japan. Based on their experience, it is suggested to use the classi fi ed and strati fi ed methods for medical insurance fi nancing, to integrate the proportion of reimbursement for various categories of insured persons in a gradual process, and to use“points” to improve payment methods for medical expenses in Chinese medical insurance reform.

medical insurance in Japan, pattern of fi nancing, cost control

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-68-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．19

2014-4-9

呂學靜，首都經(jīng)濟貿易大學社會保障研究中心主任、教授，留日經(jīng)濟學博士，博士生導師,主要研究方向：社會保障。