孫樹仁孟慶木喬 見

（1淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博 255030；2淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 淄博 255030）

淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制應(yīng)用實(shí)踐

孫樹仁1孟慶木2喬 見2

（1淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博 255030；2淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 淄博 255030）

淄博市在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策過程中，合理設(shè)計(jì)起付線、共付比例、封頂線“三條線”標(biāo)準(zhǔn)，推行付費(fèi)方式改革，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療保障績(jī)效、促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。

醫(yī)療費(fèi)用；分擔(dān)機(jī)制；可持續(xù)

當(dāng)前，社會(huì)上只要談到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)首先想到的是推進(jìn)支付方式改革，改變被動(dòng)買單的局面，建立和完善與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。淄博市在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，就從醫(yī)療保險(xiǎn)需方和供方兩個(gè)方面，開始探索建立合理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。

1 從控需方角度 合理設(shè)計(jì)“三條線”

淄博市2000年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按照個(gè)人積累與社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)原則，建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在住院待遇標(biāo)準(zhǔn)上采取 “起付線、封頂線、共付比例”三條線設(shè)計(jì)。起付線，以當(dāng)年職工年平均工資的10%確定。為引導(dǎo)參保人向基層就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)按不同醫(yī)院等級(jí)分別確定，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為700元、500元、300元。隨著醫(yī)保改革深入，醫(yī)保起付線在引導(dǎo)參保人基層就醫(yī)方面的作用出現(xiàn)弱化。為此，淄博市對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，降低參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門檻，將一、二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為100元、300元；對(duì)于一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次住院起不再設(shè)起付線，進(jìn)一步減輕重病患者負(fù)擔(dān)。封頂線，起初按照不超過本市職工平均工資的4倍確定。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高，參保人醫(yī)療需求增長(zhǎng)較快，原來的支付限額已無法滿足參保人醫(yī)療需要。經(jīng)過數(shù)次調(diào)整，目前醫(yī)保政策范圍內(nèi)最高支付限額為42萬(wàn)元，達(dá)到上年度在崗職工平均工資8倍以上，基本滿足了絕大多數(shù)參保人的醫(yī)療需求。共付比例，為體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保大病和引導(dǎo)合理就醫(yī)的原則，對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以內(nèi)的部分，根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生數(shù)額，確定不同的個(gè)人自負(fù)比例，規(guī)定退休人員負(fù)擔(dān)比例為在職人員的二分之一。在實(shí)際工作中，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保大病的理念，在基金的承受能力范圍內(nèi)，基金支付限額增加部分不分醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用多少和人員類別，統(tǒng)一確定報(bào)銷比例。2013年，全市職工基本醫(yī)保政策范圍支付水平達(dá)到85%，提前完成“醫(yī)改十二五”規(guī)劃確定的目標(biāo)（見表1）。

2 從控供方角度 建立醫(yī)療費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制

2008年，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“基金調(diào)劑，分級(jí)管理”的基礎(chǔ)上，同步實(shí)施“預(yù)算管理和總額控制下的復(fù)合式支付方式改革”。具體來說，就是利用醫(yī)療保險(xiǎn)資源集中的優(yōu)勢(shì)和政策導(dǎo)向作用，主動(dòng)與醫(yī)院開展結(jié)算談判，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支計(jì)劃的分擔(dān)機(jī)制。

一是建立住院總額控制超計(jì)劃分擔(dān)機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)院年度總額控制指標(biāo)確定后，年度內(nèi)醫(yī)?；鹬С龀鲱A(yù)算的，合理超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視年底基金預(yù)算執(zhí)行情況和基金收支情況，按照各醫(yī)院就醫(yī)人次和人頭人次比以及網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、日常巡查等考核情況，確定補(bǔ)償?shù)谋壤Ｄ甓葍?nèi)基金有結(jié)余的，補(bǔ)償比例適當(dāng)提高；年度內(nèi)基金有壓力的，補(bǔ)償比例相應(yīng)降低。2012年、2013年平均補(bǔ)償比例為89%，分別對(duì)129家、133家醫(yī)院給予彈性補(bǔ)貼8180萬(wàn)元、9100萬(wàn)元，補(bǔ)貼額度控制在各醫(yī)院年度總額控制指標(biāo)的10%以內(nèi)。

表1 參保人住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表

表2 2010—2013年參保人在不同等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人次占比

二是明確單病種費(fèi)用超支部分的責(zé)任主體。單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)每年由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判確定，談判內(nèi)容包括每個(gè)病種（或治療項(xiàng)目）費(fèi)用的醫(yī)保支付額和患者自付額兩個(gè)額度，額度一經(jīng)確定，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不能變更。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院自行承擔(dān)。

三是完善門診人頭費(fèi)用超支的分擔(dān)機(jī)制。門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以上年度本轄區(qū)內(nèi)門診人均醫(yī)保基金實(shí)際支出額為基數(shù)，與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定。年度內(nèi)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制好、醫(yī)療質(zhì)量高、群眾比較滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)人頭費(fèi)有結(jié)余的，結(jié)余部分按照40%-60%的比例獎(jiǎng)勵(lì)給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度內(nèi)人頭費(fèi)出現(xiàn)超支的，根據(jù)次均費(fèi)用、人頭人次比、就診率等核心指標(biāo)情況不同，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。

3 建立合理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的意義

幾年來，淄博市建立的合理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制在引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、降低參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率方面發(fā)揮了積極作用。

3．1 參保人就醫(yī)流向正在發(fā)生改變。隨著淄博市逐步降低二級(jí)及以下醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，共付段報(bào)銷比例向基層傾斜，參保人向二級(jí)及以下醫(yī)院集中的趨勢(shì)逐步增加，向三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)集中的格局正在被打破（見表2）。

3．2 醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的勢(shì)頭得到遏制。實(shí)行總額控費(fèi)以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)不斷加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)的行動(dòng)在形成。全市次均醫(yī)療費(fèi)用繼2012年同比下降1.1%后，2013年次均費(fèi)用同比又下降0.31%。

3．3 參保人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

由于總額控制指標(biāo)是以每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出計(jì)劃除以同類別上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金平均支付率倒推出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總醫(yī)療費(fèi)用，所以，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)?；?，必須要通過提高本年度實(shí)際報(bào)銷率來實(shí)現(xiàn)。運(yùn)行幾年來，參保人政策范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)連續(xù)下降，2013年較2012年同比又下降3個(gè)百分點(diǎn)。

3．4 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率得到提高。建立供需雙方合理的負(fù)擔(dān)機(jī)制，保障了參保人基本的醫(yī)療需求、保證了參保個(gè)人合法權(quán)益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法收益，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率。2012年、2013年全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率分別達(dá)到91% 、99%。同時(shí)，也強(qiáng)化了供需雙方醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)責(zé)任，從源頭上控制了雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療過度消費(fèi)與過度供給行為，有效避免參保人無病就醫(yī)、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院節(jié)約服務(wù)成本、提高床位周轉(zhuǎn)率、吸引更多參保人就醫(yī)的管理理念形成。

4 體會(huì)和思考

4．1 “三條線”標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不能一蹴而就。由于醫(yī)療待遇剛性原則，能升不能降。“三條線”標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，關(guān)系到參保人個(gè)人切身利益，調(diào)整幅度不宜過大，不能違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則，更不能脫離我國(guó)的基本國(guó)情。否則，基金一旦出險(xiǎn)，直接影響制度的穩(wěn)定和可持續(xù)性發(fā)展。因此，調(diào)整要經(jīng)過嚴(yán)密的分析和測(cè)算，合理確定參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，以與醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展相適應(yīng)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

4．2 合理就醫(yī)秩序形成任重道遠(yuǎn)。實(shí)行差別化支付政策，目的是引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，但目前公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)了技術(shù)力量不足、工作積極性不高、參保人不信任的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策引導(dǎo)作用雖然已發(fā)揮作用，但就醫(yī)流向由“橄欖球式”向“金字塔”式轉(zhuǎn)變還需大量的基礎(chǔ)性的工作配套跟進(jìn)。

4．3 增強(qiáng)醫(yī)保在醫(yī)改過程中的基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前，醫(yī)改相關(guān)建設(shè)不到位，盡管很多地方推行雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，從支付政策上進(jìn)行傾斜，但上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難局面沒有有效改變。公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，出現(xiàn)了診療技術(shù)價(jià)格上漲而藥品價(jià)格未明顯下降的現(xiàn)象。醫(yī)保部門一定要發(fā)揮好在醫(yī)改過程中的基礎(chǔ)性作用，在推動(dòng)付費(fèi)方式改革的同時(shí)，會(huì)同有關(guān)部門，通過更有力的干預(yù)，打開下轉(zhuǎn)通道，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的形成；參與藥品、高值耗材招標(biāo)全過程，從源頭上控制虛高的價(jià)格。

[1]國(guó)務(wù)院．關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）[Z]．1998．

[2]淄博市人民政府．關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案的通知（淄政發(fā)[2000]150號(hào)）[Z]．2000．

[3]淄博市勞動(dòng)保障局,淄博市財(cái)政局,淄博市衛(wèi)生局．關(guān)于印發(fā)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法的通知（淄勞社發(fā)[2007]141號(hào)）[Z]．2007．

[4]陳金甫．發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,41(2):12-14．

[5]孫樹仁．實(shí)施總額控制付費(fèi)改革的實(shí)證分析—基于淄博市的實(shí)踐[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):49-51．

[6]顧昕．公立醫(yī)院藥價(jià)虛高沖擊醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,24(9):30-33．

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Application and the Effect of Medical Cost Sharing Mechanism in Zibo City

Shuren Sun1, Qingmu Meng2, Jian Qiao2(1Shandong Province Zibo City Human Resources and Social Security Bureau, Zibo, 255030,2Shandong Province Zibo City Medical Insurance Department, Zibo, 255030 )

In the process of implementing the policy of Health Care Insurance in Zibo City, through the rational design of the payment “l(fā)ines” in three aspects, such as starting line, proportion for sharing and top line, the payment reform in medical care has been implemented .and a reasonable medical expenses sharing mechanism has been established As the results, it has played important role on controlling unreasonable growth of medical expenses, improving medical security performance, and promoting sustainable development of the system.

medical expenses, sharing mechanism, sustainability

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-50-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．14

2014-3-17

孫樹仁，山東省淄博市人力資源和社會(huì)保障局黨委書記、局長(zhǎng)，主要從事人力資源和社會(huì)保障工作管理。