江海林

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 南通 226001）

基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開發(fā)與建議

江海林

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 南通 226001）

南通大學(xué)附屬醫(yī)院為提升醫(yī)保管理水平，在醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)開發(fā)了一套面向醫(yī)保患者、以臨床醫(yī)囑為源頭的智能指引信息系統(tǒng)，包括以醫(yī)保三個(gè)目錄使用為核心的智能指引、抗生素使用的分級(jí)管理指引、門診特病用藥目錄的嵌入管理、貴重藥品控制與醫(yī)保合理性監(jiān)控；嵌入控費(fèi)與分析支撐模塊，包括報(bào)表分析系統(tǒng)、費(fèi)用預(yù)警體系、病歷和處方在線查詢管理；開發(fā)醫(yī)?；颊卟樵兣c服務(wù)模塊等，為醫(yī)療服務(wù)過程貫徹落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為提供了現(xiàn)代化的技術(shù)支撐。

醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；信息系統(tǒng)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細(xì)，由注重政策出臺(tái)轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?shí)，由注重控制費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅毓?jié)約費(fèi)用與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并舉。為此，醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，是不可或缺的技術(shù)支撐。南通大學(xué)附屬醫(yī)院從2010年3月起進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)工作，借助信息化手段，開發(fā)醫(yī)保管理模塊，可直觀、快速地掌握醫(yī)院醫(yī)保實(shí)時(shí)運(yùn)行情況，量化醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)，為醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策提供“電腦”，有效地提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

1 嵌入基于醫(yī)囑系統(tǒng)的智能指引功能

醫(yī)院基于對醫(yī)保政策的梳理，開發(fā)了一套面向醫(yī)?；颊?、以臨床醫(yī)囑為源頭的智能指引信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)將醫(yī)保政策法規(guī)對醫(yī)囑的要求由靜態(tài)的事后被查處轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的事前指引，將政策法規(guī)的變化及時(shí)地反映給臨床一線的醫(yī)囑制定者，從而指導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)保政策范圍內(nèi)更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

1．1 以醫(yī)保三個(gè)目錄使用為核心的智能指引

患者在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用包括藥品費(fèi)、材料費(fèi)等多項(xiàng)費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確要求醫(yī)院在使用個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者書面告知，如告知不到位，被拒付的醫(yī)療費(fèi)用最終會(huì)落實(shí)到科室或醫(yī)生身上，造成個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的損失。面對龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，如果每次下達(dá)醫(yī)囑前都去查醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目以及相關(guān)的醫(yī)保政策，必然造成工作的被動(dòng)和低效，也容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和錯(cuò)誤。醫(yī)院對目錄作了分析：藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄均有范圍內(nèi)與范圍外之分，同時(shí)藥品目錄還有一個(gè)醫(yī)保限制類藥品的使用適應(yīng)癥要求。醫(yī)院把這些臨床上需要告知，并影響患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的內(nèi)容在目錄庫的備注字段上作了專門注解，限制類藥品的注解內(nèi)容即“限制適應(yīng)癥”內(nèi)容、自費(fèi)藥品或診療項(xiàng)目注解內(nèi)容標(biāo)注為“自費(fèi)須告知”，同時(shí)加入藥品及診療項(xiàng)目的費(fèi)用等級(jí)。對體內(nèi)置入材料等大項(xiàng)費(fèi)用專門標(biāo)注了封頂線內(nèi)容（體內(nèi)置入材料封頂4萬），另外對單項(xiàng)費(fèi)用超過1000元的項(xiàng)目也增加了備注內(nèi)容作專門提醒。當(dāng)臨床醫(yī)生開醫(yī)囑觸及這種帶備注內(nèi)容的記錄時(shí)，將彈框顯示注解內(nèi)容即時(shí)提醒，同時(shí)管理上明確要求對自費(fèi)藥品及項(xiàng)目進(jìn)行書面告知，并且自費(fèi)項(xiàng)目使用不能超過規(guī)定的比例。這種基于醫(yī)囑的使用指引在實(shí)際運(yùn)行中幾乎杜絕了因使用自費(fèi)項(xiàng)目不告知引起患者投訴的矛盾，同時(shí)也很好地控制了自費(fèi)項(xiàng)目使用的比例。

1．2 抗生素使用的分級(jí)管理指引

抗生素是臨床應(yīng)用最廣的一類藥品，也是醫(yī)保日常檢查涉及的一項(xiàng)重要內(nèi)容。近年來，關(guān)于抗生素的合理使用出臺(tái)了不少文件，但由于臨床醫(yī)生有自己的用藥習(xí)慣，在規(guī)范抗生素使用上多有曲折?；卺t(yī)囑系統(tǒng)的智能指引使抗生素使用有了徹底改變，不合理使用現(xiàn)象大大減少。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師可分別開取非限制級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物等相應(yīng)級(jí)別的藥品。臨床醫(yī)生在下醫(yī)囑時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的彈框提醒，對相應(yīng)級(jí)別權(quán)限的醫(yī)生進(jìn)行提示，醫(yī)囑醫(yī)生點(diǎn)擊確定后，出現(xiàn)對話框信息（不同權(quán)限醫(yī)生、不同級(jí)別藥品彈出內(nèi)容不同），醫(yī)生要填寫感染部位、使用目的、病原學(xué)送檢、指征、療程等內(nèi)容。如果使用目的里面選擇了帶有“藥敏”字樣的選項(xiàng)，就必須要在“藥敏結(jié)果”中選擇一條藥敏結(jié)果；如果選擇了“手術(shù)”字樣的選項(xiàng)，就必須要在“手術(shù)”中選擇一條手術(shù)記錄，同時(shí)必須在“預(yù)防用藥時(shí)間”中選擇一項(xiàng)。經(jīng)過這樣的程序智能指引，抗生素使用的規(guī)范性有了很大提高，同時(shí)結(jié)構(gòu)化程序設(shè)計(jì)也使后續(xù)數(shù)據(jù)總結(jié)更直觀，更能分析問題所在，有利于持續(xù)改進(jìn)。

1．3 門診特病用藥目錄的嵌入管理

醫(yī)保慢性病、特殊病用藥有專門的用藥與檢查范圍，醫(yī)生在為這些病人進(jìn)行診療時(shí)必須按特定的范圍開具處方。如果為患者開具范圍外的檢查或用藥，將被醫(yī)保監(jiān)管部門處罰。為避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院開發(fā)了醫(yī)保慢性病、特殊病專項(xiàng)目錄庫，醫(yī)生在工作站開處方時(shí)，將受到專項(xiàng)目錄庫的限制，非專項(xiàng)目錄外的用藥或檢查將不能開取，這就使得超范圍違規(guī)處方受到嚴(yán)格的限制，也大大減輕了醫(yī)生接診患者時(shí)因必須考慮目錄要求而額外牽涉的精力。

1．4 貴重藥品控制與醫(yī)保合理性監(jiān)控

由于醫(yī)保資金的有限性，對臨床上部分貴重、進(jìn)口類藥品要進(jìn)行控制使用，確需使用的須履行審批手續(xù)。如白蛋白、免疫球蛋白、部分進(jìn)口藥品、抗腫瘤靶向藥品等列入審批的藥品，由系統(tǒng)判斷并自動(dòng)提示醫(yī)生該藥品在使用前請?zhí)顚懮暾埍砗透綆嚓P(guān)的化驗(yàn)、檢測報(bào)告單，否則將作自費(fèi)處理。對部分受監(jiān)控的輔助類藥品也在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行提示，避免了此類藥品的過度使用。適度審批與即時(shí)提醒為醫(yī)保藥品的理性使用提供了一個(gè)合理化的途徑，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。

2 嵌入控費(fèi)與分析支撐模塊

2．1 報(bào)表分析系統(tǒng)

圖 臨床醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量評價(jià)體系

醫(yī)保協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一系列指標(biāo)要求，如門診、住院次均費(fèi)用增幅，人次人數(shù)比，患者個(gè)人自付率等。另外，醫(yī)院為滿足自身的管理需要，相應(yīng)開發(fā)了一些醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表，如門診醫(yī)生處方統(tǒng)計(jì)表、門診處方匯總統(tǒng)計(jì)、出院患者費(fèi)用明細(xì)表、患者個(gè)人自付率報(bào)表、醫(yī)保質(zhì)量報(bào)表、醫(yī)保病種費(fèi)用表、門診慢特病報(bào)表等。醫(yī)院應(yīng)用這些報(bào)表的數(shù)據(jù)并給予相應(yīng)權(quán)重，設(shè)計(jì)了對臨床醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量評價(jià)體系（見圖）。

根據(jù)計(jì)算結(jié)果，醫(yī)院就能初步對各臨床?？频尼t(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定量評價(jià)和排名，分值越高其服務(wù)質(zhì)量對應(yīng)評價(jià)越差，分值越小說明其綜合運(yùn)行指標(biāo)穩(wěn)定，評價(jià)越好。

2．2 費(fèi)用預(yù)警體系

報(bào)表分析系統(tǒng)主要立足于出院或?qū)σ寻l(fā)生的費(fèi)用情況進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，是對過去醫(yī)保發(fā)生情況的總結(jié)。在臨床診療中，為做到隨時(shí)把握在院情況，適時(shí)了解在院患者費(fèi)用的發(fā)生，醫(yī)院增加了在院患者相關(guān)報(bào)表，包括自負(fù)費(fèi)用、報(bào)銷金額、總費(fèi)用、住院日及床日費(fèi)用等。通過設(shè)定出入院日期與費(fèi)用限額等篩選相應(yīng)在院患者，對一些住院時(shí)間長、費(fèi)用2萬元以上的患者進(jìn)行定期匯總及個(gè)性化分析，臨床科室根據(jù)要求填寫高費(fèi)用備案，以利于職能部門更清楚地掌握費(fèi)用情況，同時(shí)也有助于臨床科室提升控費(fèi)意識(shí)。

2．3 病歷、處方在線查詢管理

通過電子病歷、處方在線查詢模塊，可以即時(shí)方便地查看醫(yī)囑項(xiàng)，對醫(yī)生用藥及治療手段做到及時(shí)了解，對于可能出現(xiàn)的連續(xù)多次就診開藥、大處方、超期限超量開藥、人證不符開藥等，也可以很容易地發(fā)現(xiàn)。通過該查詢系統(tǒng)，截至2013年12月份共發(fā)現(xiàn)違規(guī)超量配藥人員47人，違規(guī)開藥金額11萬多元。處方在線查詢替代了以前現(xiàn)場紙質(zhì)處方的核查，查詢目標(biāo)更易鎖定，效率更高。

3 嵌入查詢與服務(wù)模塊

參?；颊邔驮\過程中發(fā)生的費(fèi)用都較為關(guān)注，特別是自負(fù)部分。為滿足患者對個(gè)人費(fèi)用的知情要求，方便窗口服務(wù)人員做好服務(wù)。醫(yī)院在查詢與服務(wù)模塊設(shè)計(jì)了患者個(gè)人信息查詢功能，包括參保人員類別、交費(fèi)信息、待遇享受等級(jí)、門診慢特病使用、年度費(fèi)用發(fā)生情況、個(gè)人賬戶當(dāng)年及歷年費(fèi)用信息等。對住院病人可提供預(yù)結(jié)算信息，讓患者及時(shí)了解個(gè)人負(fù)擔(dān)情況。對在院或出院病人通過本院查詢輸出該患者費(fèi)用匯總清單，也能幫患者清晰了解其費(fèi)用結(jié)構(gòu)及項(xiàng)目負(fù)擔(dān)情況。如某惡性腫瘤患者多次住院，其最近一次出院費(fèi)用結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯增多（同前幾次用藥基本相同），由于結(jié)算發(fā)票與清單尚不能清楚地顯示患者負(fù)擔(dān)的明細(xì)構(gòu)成，患者極不理解。通過本院系統(tǒng)查詢，發(fā)現(xiàn)該患者累計(jì)費(fèi)用達(dá)20余萬元，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用剛超過封頂線。查詢中顯示的信息為他作了解釋，同時(shí)告知其超過封頂線的費(fèi)用還可以通過其他渠道報(bào)銷一部分。該患者的情緒當(dāng)即恢復(fù)平靜，非常滿意醫(yī)院提供的服務(wù)。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)體會(huì)與建議

醫(yī)保政策的多樣性和嚴(yán)肅性、全民醫(yī)保所釋放出來的大量就醫(yī)需求，對醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和功能完善提出了新的要求。醫(yī)院要重視，醫(yī)保管理部門也要重視。醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)開發(fā)亟需醫(yī)保決策部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，如系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)表統(tǒng)計(jì)口徑、指標(biāo)意義說明、數(shù)據(jù)吻合對照等都需要醫(yī)院與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)一致相互配合。只有醫(yī)院與醫(yī)保部門在信息系統(tǒng)各功能模塊開發(fā)中達(dá)到高度一致，醫(yī)院、醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)高度契合，系統(tǒng)應(yīng)用才會(huì)發(fā)揮應(yīng)有的功效。建議醫(yī)保決策部門在開發(fā)醫(yī)保管理系統(tǒng)時(shí)不僅要提供統(tǒng)一的接口開發(fā)文檔，還應(yīng)考慮到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)自身應(yīng)用的需要，預(yù)留醫(yī)保管理功能模塊的各類接口，減輕醫(yī)院自身開發(fā)的壓力。隨著單病種結(jié)算、臨床路徑的推廣，醫(yī)保精細(xì)化管理要求越來越高，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的采集量大幅增加，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的價(jià)值和作用將會(huì)越來越重要，未來應(yīng)加大對數(shù)據(jù)的利用和挖掘，設(shè)計(jì)醫(yī)保運(yùn)行狀態(tài)的數(shù)據(jù)模型，以探索對醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)全面評價(jià)。

[1]焦衛(wèi)平,張建,王香平,等．三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀與思考[J]．中華醫(yī)院管理,2007(6):428-430．

[2]榮惠英．信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息,2010,23(11):3946-3947．

[3]郭文博,張嵐,張春艷．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式研究評述[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,292(10):23-25．

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Developments and Suggestions for the Hospital Medical Insurance Based on the Information System

Hailin Jiang (Af fi liated Hospital Of Nantong University, Nantong, 226001)

o improve the level of medical insurance management, the Affiliated Hospital of Nantong University developed a set of intelligent information guiding system for insured patients and the clinical doctors, which includes the intelligent guidance centralized on the usage of three medicine directories of medical insurance, the classi fi ed usage management of antibiotic drugs, the embedded management of drug list for outpatients with special disease, the control of the usage of expensive medicines and the monitor of the rationality of health care. The embedded modules for expenditure control and analysis, which includes report analysis system, cost early warning system, medical records and prescriptions online query management, as well as the modules for insured patients to query and seek service etc. were also exploited. These approaches provide modernized technical support for the implementation of relevant medical insurance policy in the process of providing health care and reduce the risk of violations in health care.

hospital, medical insurance, management, information system

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-53-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．15

2014-1-30

江海林，南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦副主任，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理，信息化在醫(yī)保管理中的應(yīng)用。