郭俊唐
一提起胸部手術(shù),大多數(shù)人的印象是從前胸到后背幾十厘米的大切口,還要去除肋骨,并會(huì)與沾滿(mǎn)鮮血的紗布和手術(shù)器械等畫(huà)面聯(lián)系起來(lái),讓人恐懼不已。而如今,科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正在讓這一切逐漸發(fā)生改變。
隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步,以胸腔鏡、機(jī)器人外科為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展迅速,已成為21世紀(jì)胸外科發(fā)展的熱點(diǎn)之一。廣義的微創(chuàng)概念是將微創(chuàng)理念貫穿到手術(shù)的每一個(gè)步驟,以盡量少的損傷達(dá)到最大的手術(shù)區(qū)域暴露。狹義的微創(chuàng)概念是指目前的胸腔鏡及機(jī)器人外科手術(shù)。以后可能還會(huì)出現(xiàn)更先進(jìn)的工具。
二十多年以前,胸外科手術(shù)以標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口為主,術(shù)后留下一條長(zhǎng)20~30厘米的大疤痕,對(duì)背闊肌等肩帶肌肉損傷較大,術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛程度較重。之后衍生出許多改良的小切口,減少對(duì)胸壁肌肉的損傷,尤其是減少對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響。這些小切口手術(shù)在一定程度上減輕了手術(shù)損傷,目前仍在應(yīng)用,是胸部微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)過(guò)渡階段。
上個(gè)世紀(jì)90年代,腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開(kāi)啟了微創(chuàng)外科新時(shí)代。胸腔鏡明顯的微創(chuàng)傷優(yōu)勢(shì),得到病人歡迎,迅速普及推廣。隨著技術(shù)進(jìn)展,其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。從最初的胸腔探查、肺大皰切除、胸膜活檢,發(fā)展到目前的解剖性肺葉切除、全腔鏡食管手術(shù)、胸腺手術(shù)等,覆蓋胸外科的大部分疾病譜。
胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比,操作方式存在天壤之別。直視變成了看屏幕,三維視野變成二維視野,手術(shù)器械由“短刀”換成“長(zhǎng)矛”,因此需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過(guò)程,要求術(shù)者必須具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、熟練的開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)險(xiǎn)控制能力。只要適應(yīng)了眼、手及鏡下解剖的協(xié)調(diào)性,胸腔鏡的巨大優(yōu)勢(shì)就會(huì)迸發(fā)出來(lái)。一位成熟的胸腔鏡醫(yī)生完成肺癌肺葉切除,整個(gè)手術(shù)出血不會(huì)滲透一塊紗布,基本達(dá)到無(wú)血手術(shù)的境界。目前胸腔鏡手術(shù)的術(shù)式也向縱深發(fā)展,一些過(guò)去認(rèn)為不可能鏡下完成的手術(shù),也得到了逐步開(kāi)展。
機(jī)器人外科手術(shù)是近年來(lái)興起的手術(shù)方式。美國(guó)的達(dá)芬奇(Da Vinci)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣的機(jī)器人設(shè)備。手術(shù)機(jī)器人的“手腕”比人手更加靈活,具有多個(gè)活動(dòng)自由度,提高了手術(shù)的精度;高分辨率的三維圖像將手術(shù)野放大了10~20倍,有利于外科醫(yī)生清晰地進(jìn)行組織定位和操作;在術(shù)中可自動(dòng)濾除人手的顫動(dòng),提高手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性。需要澄清概念的是機(jī)器人手術(shù)并不是機(jī)器人在做手術(shù),而是醫(yī)生借助機(jī)器人系統(tǒng)做手術(shù)。
微創(chuàng)手術(shù)損傷小、疼痛輕、出血少、住院時(shí)間短,患者心理負(fù)擔(dān)小,又滿(mǎn)足了美觀(guān)的要求?,F(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)信息高度發(fā)達(dá),大部分患者都有了微創(chuàng)的知識(shí),也都有接受微創(chuàng)治療的要求。所以胸外科手術(shù)的微創(chuàng)化已是大勢(shì)所趨。
胸部微創(chuàng)手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題
胸腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的費(fèi)用很貴嗎胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用高于普通開(kāi)胸手術(shù),主要原因是腔鏡下的器械屬于一次性耗材,應(yīng)用多少主要取決于胸腔的解剖(如肺裂發(fā)育等)、術(shù)者的習(xí)慣、對(duì)手術(shù)器械的選擇等因素。不同疾病選用的手術(shù)器械也不同,所以手術(shù)費(fèi)用也不一樣。食管癌手術(shù)應(yīng)用手術(shù)耗材較多,肺癌手術(shù)其次,大約需要3~5萬(wàn)元。而縱隔腫瘤基本不需要特殊材料,術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,費(fèi)用反而低于開(kāi)胸手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)耗材更貴些。
胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)能切干凈嗎,會(huì)影響腫瘤治療效果嗎胸腔鏡及機(jī)器人在術(shù)者暴露方面比開(kāi)放手術(shù)有優(yōu)勢(shì),清掃淋巴結(jié)可以更徹底。胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)有一定的適應(yīng)證,只要選擇合適的適應(yīng)證,手術(shù)操作符合腫瘤外科原則,腫瘤治療效果等同于開(kāi)放手術(shù),這是有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。
胸腔鏡手術(shù)的孔是如何設(shè)計(jì)的,標(biāo)本如何取出胸腔鏡手術(shù)需要在胸壁上做觀(guān)察孔和操作孔,觀(guān)察孔約1.5厘米長(zhǎng),用于放置胸腔鏡,相當(dāng)于人的眼睛。操作孔依據(jù)不同疾病和術(shù)者習(xí)慣而設(shè)計(jì)不同。常見(jiàn)的肺葉切除有單操作孔、雙操作孔和三操作孔。endprint