徐艷文，羅筱媛，盧訊文，Chow S.Lam

工傷事故的發(fā)生給社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人都造成直接或間接的損失，包括工傷賠償費(fèi)用，工作天數(shù)、聘請(qǐng)或培訓(xùn)新工人的費(fèi)用，或由于生產(chǎn)停頓而增加的額外成本，甚至工人士氣遭到打擊而帶來生產(chǎn)力的影響等[1]。幫助工傷職工恢復(fù)工作，不但說明成功康復(fù)的治療效果，還可提高工傷職工的自重和自信，而且，盡可能快地幫助工傷職工恢復(fù)工作可有效地減少醫(yī)療費(fèi)用的開支[2]。因此，更多的資源應(yīng)投放在工傷職工的再就業(yè)問題上。

影響工傷工人能否重返工作是多因素的，包括社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)的影響[3-4]。康復(fù)治療的介入在于提升工傷工人的信心和恢復(fù)他們的工作能力，從而使他們盡可能地重返工作崗位。國(guó)際上對(duì)此已有共識(shí)，工傷工人越早回歸工作崗位，病假時(shí)間越短，就越能夠節(jié)省行業(yè)支出的費(fèi)用。但是，工人受傷后重返工作崗位是一種復(fù)雜的行為。研究發(fā)現(xiàn)，受傷工人重返工作崗位的準(zhǔn)備狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)成功就業(yè)及重返工人角色起到非常重要的影響。

階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)于受傷工人潛在的行為改變意圖提供了一個(gè)理論的框架。階段轉(zhuǎn)變模型最先由Pro-chaska和DiClemente于1992年提出[5]，主要用于解釋和闡明成癮行為的轉(zhuǎn)變過程，如戒煙行為的轉(zhuǎn)變過程。根據(jù)階段轉(zhuǎn)變模型的描述，轉(zhuǎn)變過程在各個(gè)不同階段明顯不同。人們?cè)谮呄蛴跊Q定的過程中會(huì)根據(jù)本身的個(gè)人準(zhǔn)備和期望而發(fā)生一系列的內(nèi)部變化，然后發(fā)生的行為上的轉(zhuǎn)變。這些階段趨向于螺旋形而非線性。根據(jù)Prochaska等的研究，任何行為上的改變都有5個(gè)階段，它們之間以一種螺旋形的方式互相連接在一起。這5個(gè)階段是考慮前、考慮、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持。在受傷工人重返工作的行為過程中，每個(gè)階段的特征如下。①考慮前階段：受傷工人對(duì)于今后工作問題根本沒有任何準(zhǔn)備；相應(yīng)在行為上，受傷工人可能覺得自己被“強(qiáng)迫”接受職業(yè)康復(fù)的治療和訓(xùn)練，實(shí)際上他們可能期望改變外在的環(huán)境或系統(tǒng)，而不是改變自己。②考慮階段：受傷工人已經(jīng)開始意識(shí)到問題的存在，開始考慮一些轉(zhuǎn)變或嘗試，但是，沒有決定或下決心去改變；該階段對(duì)于受傷工人來說處于猶豫和權(quán)衡利弊之間，他們可能會(huì)考慮是否盡快處理工傷賠償問題而重新投入到工作崗位中。③準(zhǔn)備階段：受傷工人意圖在不久的未來重返工作崗位，但沒有獲得成功；他們可能付出努力去找工作，但是沒有達(dá)到就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。④行動(dòng)階段：受傷工人面對(duì)問題有明顯的行為改變，如準(zhǔn)備如何面試和投簡(jiǎn)歷、主動(dòng)與前雇主溝通工作上安排的事宜等；他們已經(jīng)準(zhǔn)備好重返工作崗位。⑤維持階段：受傷工人努力獲取收入，預(yù)防受傷和繼續(xù)他們的慣常工作[6]。

基于階段轉(zhuǎn)變模型的理論，Lam及其同事于1997年在美國(guó)開發(fā)出林氏就業(yè)準(zhǔn)備量表(the Lam Assessment of Stages of Employment Readiness,LASER)[7]。研究發(fā)現(xiàn)該量表可以用于那些經(jīng)歷重返工作崗位的工人們。LASER最先只包含3個(gè)階段：考慮前(6個(gè)條目)、考慮(4個(gè)條目)和行動(dòng)(4個(gè)條目)，共計(jì)14個(gè)條目。受試者被要求在1～5分之間對(duì)每個(gè)條目打分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。然后各個(gè)維度之間的條目分?jǐn)?shù)被加起來，作為每個(gè)維度的得分。最高得分的維度將代表該受試者就業(yè)準(zhǔn)備的傾向性。2006年陳及其同事在香港將英文版的LASER增加了4個(gè)條目代表準(zhǔn)備階段的維度，并將其翻譯為中文版，并進(jìn)行相關(guān)的信度和效度的研究[7]。研究發(fā)現(xiàn)，該中文版只有2個(gè)因子結(jié)構(gòu)，與原版的3個(gè)因子結(jié)構(gòu)不同。而組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation,ICC)為0.55～0.79。由于香港的中文版本主要以粵語或“白話”為主，例如“復(fù)工”“好悶”，而內(nèi)地大部分受傷工人以說普通話為主，學(xué)歷層次相對(duì)較低，文化上的差異可能會(huì)對(duì)量表的理解和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生差異。而且，香港版本測(cè)試的受試者主要是一些失業(yè)的慢性疼痛受傷工人，尤其以下腰背痛為主，一定程度上影響了量表使用的普遍性和概括性。本研究將英文版的LASER翻譯為中文普通話，檢驗(yàn)量表的重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

參與者為2013年上半年在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院接受工傷康復(fù)治療的四肢骨折的受傷工人。病程約6個(gè)月，年齡18～60歲，可以閱讀問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)并發(fā)有腦外傷、精神疾病或其他繼發(fā)性疾病(如智力障礙或精神疾病)。

1.2 問卷翻譯及確定

量表翻譯獲得美國(guó)伊利諾理工大學(xué)林就勝教授的授權(quán)，委托香港理工大學(xué)雙語翻譯中心進(jìn)行翻譯，要求翻譯員的母語是中文而且說普通話。5位具有4年以上工傷職業(yè)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師組成專家小組，對(duì)中文版LASER進(jìn)行等值性(equivalence)及文字理解上的校對(duì)。文字理解上的校對(duì)集中表現(xiàn)在對(duì)“或許準(zhǔn)備好(might be ready)”“復(fù)工(return to work)”“努力(doing something)”“別人認(rèn)為我應(yīng)該工作，但我不是這么想(People tell me that I should get a job,but I don't think so)”。根據(jù)專家小組的建議，對(duì)量表進(jìn)行修改。經(jīng)過專家小組討論，一致同意修改后的版本。修改后的版本隨后邀請(qǐng)10例受傷工人進(jìn)行預(yù)測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們對(duì)于問卷的布局及條目的理解上沒有什么問題。

經(jīng)過以上步驟，該修改后的版本確定為最終版本。我們使用該版本進(jìn)行重測(cè)信度的測(cè)試及結(jié)構(gòu)效度的測(cè)試。我們使用方便抽樣的方法在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院職業(yè)康復(fù)科完成參與者的招募工作。

1.3 資料收集

評(píng)測(cè)者都是與第一作者為同一工作單位的康復(fù)治療師。他們首先接受如何進(jìn)行資料收集培訓(xùn)，解釋問卷內(nèi)容及掌握資料收集技巧，從而解決評(píng)測(cè)者間一致性的問題。參與者首先接受康復(fù)治療師的初次面談，面談內(nèi)容主要是說明研究目的及解釋如何填寫量表。同時(shí)，記錄參與者的一般個(gè)人資料，包括人口統(tǒng)計(jì)資料信息，如性別、年齡、婚姻狀態(tài)、教育程度和工作狀態(tài)等。在征得參與者同意的情況下，參與者用約10 min填寫量表；如遇到填寫上的問題，可咨詢治療師。量表的重測(cè)相隔7 d完成。

重返工作崗位的信心通過李克特(Likert)5分量表法獲得。1分代表沒有信心，5分代表有信心。選擇1分及2分的參與者為沒信心組，選擇3分的為中間組，選擇4分及5分的為信心組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用主成分分析方法(principal component analysis)分析量表的結(jié)構(gòu)效度，應(yīng)用單變量方差分析的方法(one-way analysis of variance)分析不同復(fù)工信心人群中各個(gè)不同階段之間的差異。重測(cè)信度測(cè)量采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

共85例四肢骨折受傷工人參與本次研究。其中，男性 59 例(69.4%)，女性 26 例(30.6%)；年齡 18～56歲，平均(37.9±9.9)歲；41例(48.4%)教育程度為高中學(xué)歷或以上；已婚56例(65.9%)；51例(60%)參與者受傷前工作為生產(chǎn)和運(yùn)輸設(shè)備操作人員；45例(52.9%)受傷前工資2000～5000元；65例(76.4%)受傷前為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱；45例(52.9%)對(duì)于重返工作崗位有期望和十分期望。

2.2 主成分分析

應(yīng)用主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)(varimax rotation)的方法，提取到4個(gè)因子，可解釋62.43%的變異。見表1?？梢钥闯?，因子1代表考慮階段，因子2代表考慮前階段，因子3代表行動(dòng)階段，因子4代表準(zhǔn)備階段。

表1 主成分分析因子載荷

2.3 重測(cè)信度及內(nèi)部一致性

共28例參與者完成重測(cè)，平均(38.42±9.98)歲。結(jié)果在18個(gè)條目中ICC為0.27～0.89，共有3個(gè)條目(條目9、11和14)的ICC值低于0.50。見表2。內(nèi)部一致性結(jié)果示4個(gè)階段的內(nèi)部一致性高，為0.691～0.796。如果將條目9、11和14從列表中刪除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)考慮前階段和行動(dòng)階段的內(nèi)部一致性下降，但是考慮階段的內(nèi)部一致性上升。見表3。根據(jù)主成分分析的結(jié)果，條目9很好地歸類在考慮前階段，條目14較好地歸類在行動(dòng)階段，所以條目9和條目14可以保留。但是條目11在因子分析中卻歸類在行動(dòng)階段(應(yīng)在考慮階段)，所以建議刪除條目11。

2.4 單因素方差分析結(jié)果

在考慮前階段，3組受傷工人LASER評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)；而在考慮階段，信心組分別和沒信心組、中間組有顯著性差異(P＜0.05)；而在準(zhǔn)備和行動(dòng)階段，信心組和沒信心組有顯著性差異(P＜0.05)。見表4?？傮w反映出階段模型中的4個(gè)階段都有較大的規(guī)律性，如果受傷工人越具有較高的重返工作信心，就越傾向于行動(dòng)階段。

表3 內(nèi)部一致性結(jié)果

表4 重返工作崗位信心對(duì)不同階段受傷工人就業(yè)準(zhǔn)備的影響(LASER評(píng)分)

3 討論

工人受傷后重返工作崗位是一種復(fù)雜的行為[8]。本研究的目的是測(cè)量LASER普通話版本的重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度。同時(shí)，觀察重返工作崗位信心對(duì)于不同階段的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LASER普通話版結(jié)構(gòu)效度與原設(shè)計(jì)一致。但是，部分條目信度較低，而大部分條目ICC少于0.7。所以，該譯本需要進(jìn)一步修改后才能在臨床上使用。研究也顯示，不同重返工作崗位信心的組別中，階段模型中的4個(gè)階段都有較大的規(guī)律性，如果受傷工人越具有較高的重返工作信心，就越傾向于行動(dòng)階段。所以，如何有效增加受傷工人的重返工作信心，從而推動(dòng)重返工作崗位，顯得尤其重要。

LASER最先應(yīng)用于美國(guó)一群需要領(lǐng)取社會(huì)福利救濟(jì)的工人，是為了加快推動(dòng)他們重返工作崗位而開發(fā)出來的量表。量表最先只有3個(gè)階段/維度(考慮前、考慮和行動(dòng))[9]，在引入香港后，為了更好地進(jìn)行分類而增加了一個(gè)準(zhǔn)備階段(含4個(gè)條目)。本次研究中因子分析方法的結(jié)果較好地解釋了這4個(gè)階段，尤其是考慮前和考慮階段。而香港的研究只發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)因子結(jié)構(gòu)的方案，這與美國(guó)的版本及本次研究的發(fā)現(xiàn)有差別。根據(jù)Prochaska和DiClemente最先提出的理論模型，本次研究的4個(gè)因子結(jié)構(gòu)與這4個(gè)階段的模型一致。這有助于今后在介入治療時(shí)遵循原模型的設(shè)計(jì)。在推動(dòng)重返工作崗位行為有效轉(zhuǎn)變過程中，強(qiáng)調(diào)在合適的時(shí)間(階段)做合適的事情(過程)。例如在香港，失業(yè)工人有一種強(qiáng)烈找工作的傾向。而這種尋找工作的積極性和投入可以視作為階段轉(zhuǎn)變模型中的行動(dòng)階段，其最大的動(dòng)機(jī)出于獲取工資報(bào)酬和成功的感覺。所以，當(dāng)受傷工人沒有或拋開工傷保險(xiǎn)賠償?shù)睦骝?qū)動(dòng)時(shí)，他們大部分都會(huì)在尋找工作上有所行動(dòng)，因而重返工作崗位。

在條目的文化差異比較上，我們根據(jù)工傷康復(fù)的特點(diǎn)做了一些細(xì)微的修改。該修改經(jīng)過專家小組成員討論同意。由于美國(guó)研究的對(duì)象是失業(yè)且同時(shí)領(lǐng)取社會(huì)福利救濟(jì)的待業(yè)人員，香港研究的對(duì)象是失業(yè)需要重新尋找工作的工傷工人，而我們研究的對(duì)象是待重返工作崗位的工傷工人，盡管不清楚該部分工傷工人接受勞動(dòng)能力鑒定后是否與單位解除勞動(dòng)合同關(guān)系，但是在接受問卷測(cè)試的時(shí)候他們都是保留著勞動(dòng)合同關(guān)系的。所以，在條目的處理上，我們對(duì)“return to work”這個(gè)詞尤其重視并做了修改。在香港，該詞被譯為復(fù)工，而翻譯人員將該詞譯為找工作。但是，在我們的研究中，我們不能使用復(fù)工或找工作。因?yàn)閺?fù)工是粵語文化的詞，不適合廣大的以普通話為主的受傷工人；不能使用找工作，因?yàn)楹芏喙墓と耸軅陂g還保留著勞動(dòng)合同關(guān)系，如果使用找工作該詞會(huì)很容易讓他們混亂。所以，我們將它修改為重返工作崗位。

重測(cè)信度和內(nèi)部一致性結(jié)果發(fā)現(xiàn)LASER有較好的信度。該結(jié)果與中國(guó)香港和美國(guó)的研究相近。但是，重測(cè)信度測(cè)量中發(fā)現(xiàn)條目9、11和14信度系數(shù)低于0.5。而通過刪減條目再進(jìn)行內(nèi)部一致性的測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有條目11在被刪減后Cronbach's α才高于原先沒有刪減前的值。而且，條目原歸類在考慮階段，但是因子分析中卻歸類在行動(dòng)階段中。由于本次研究的數(shù)據(jù)樣本量可能受限，所以，在樣本量充足的情況下(例如，一個(gè)條目如果需要10個(gè)樣本量，樣本量充足可以理解為大于180人)，可考慮刪除。

本次研究中相當(dāng)一致的發(fā)現(xiàn)就是在重返工作崗位信心分組中，組間差異很大程度上決定于信心組與沒信心組之間的差異。除考慮前階段，其余3個(gè)階段都發(fā)現(xiàn)信心組與沒信心組之間存在顯著性差異。過往研究亦已發(fā)現(xiàn)，重返工作崗位的信心是影響受傷工人重返工作崗位的重要因素之一。重返工作崗位的信心可以被理解為受傷工人是否自我感知到自己的工作能力勝任工作，及是否有能力處理工作過程中出現(xiàn)的問題，如疼痛加重、再次與同事相處及溝通，或避免再次受傷等。本次重返工作崗位的信心采用自我感知評(píng)估的方法獲得，未來研究可以考慮加入自尊量表和自我效能量表進(jìn)行對(duì)照比較，加強(qiáng)對(duì)重返工作崗位信心的測(cè)量與評(píng)估[10-11]。

由于本研究設(shè)計(jì)為橫截面研究，而且采用方便抽樣的方法，可能對(duì)結(jié)果的代表性產(chǎn)生影響。同時(shí)，在收集參與者資料時(shí)，由于研究介入的時(shí)間與他們受傷時(shí)間之間的時(shí)間間隔可能不盡相同，而且參與者本身的背景資料，如病情的嚴(yán)重程度、住院時(shí)間長(zhǎng)短等，都可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，這也是本研究的不足之處。未來研究可以在本次研究的基礎(chǔ)上，加大樣本量對(duì)LASER普通話版本進(jìn)行修正，同時(shí)進(jìn)行科學(xué)的重返工作崗位階段的研究，從而制定出與每個(gè)階段相配套的治療介入方案。例如，針對(duì)考慮前階段的受傷工人，對(duì)應(yīng)的治療除了一般的工作強(qiáng)化訓(xùn)練外，可額外增加社會(huì)支持和認(rèn)知思維結(jié)構(gòu)重整的方法，推動(dòng)受傷工人向行動(dòng)階段發(fā)展。

志謝

感謝職業(yè)康復(fù)科治療師蘭敏靈、樂榮南、馮蘭芳、伍尚錕、鐘巍、魏季紅、任艷芳和孫雅潔為本次研究所做的努力。

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