肖湘，呂衍春，蔡培強，江利，林玲，黃東鋒

本課題前期研究結(jié)果表明，亞急性期腦梗死神經(jīng)網(wǎng)絡缺損可導致肢體運動功能障礙[1]。而近期有研究顯示，急性期腦梗死患者33.3%存在情感淡漠，16%存在抑郁癥[2]，1/3的后遺癥期腦卒中患者有抑郁癥[3]。抑郁情緒影響腦卒中患者對康復訓練的參與[4]，降低患者的自理能力及生活質(zhì)量。本研究對運動功能與抑郁、焦慮、認知的關(guān)聯(lián)及功能結(jié)局進行分析，對早期腦梗死患者的情緒與中樞神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)、結(jié)構(gòu)的異常進行相關(guān)分析，以探討運動與情緒等的關(guān)聯(lián)，以及在自理和生活質(zhì)量方面可能的預后。

彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)無創(chuàng)顯示白質(zhì)顯微結(jié)構(gòu)，可提供腦組織結(jié)構(gòu)和功能研究的新視角，已經(jīng)開始應用于抑郁、焦慮的研究[5-12]。各向異性分數(shù)(fractional anisotropy,FA)反映組織各向異性程度，與白質(zhì)纖維完整性有關(guān)；表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)反映體素內(nèi)水分子的擴散程度，與細胞膜或髓鞘等擴散屏障的大小有關(guān)。本研究分析早期腦梗死患者情緒與運動功能障礙的相關(guān)性，運動功能障礙和情緒、認知等功能障礙同時存在時對患者自理能力及生活質(zhì)量的功能結(jié)局影響，分析腦梗死后情緒變化的神經(jīng)網(wǎng)絡機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2012年8月本科住院腦梗死患者15例。所有患者均符合2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會急性缺血性腦卒中診治指南的標準[13]。

納入標準：①年齡40～80歲；②首次發(fā)生的單側(cè)皮層或皮層下腦梗死(經(jīng)頭顱MRI確診)；③病程≤3個月。排除標準：①小腦、腦干梗死；②既往有腦卒中病史；③意識障礙；④帕金森??；⑤有磁共振禁忌癥。

本臨床實驗已獲得中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 DTI

使用3.0 T磁共振(Siemens,Trio Tim,Germany)掃描儀掃描。MRI常規(guī)掃描后再進行DTI成像橫斷面掃描。在20個方向施加彌散梯度，梯度權(quán)重b值為1000 s/mm2。掃描參數(shù)：TR/TE=3300/90，層厚4.0 mm，層間距1.2 mm，F(xiàn)OV 230×230，矩陣128×128。

感興趣區(qū)域選擇在內(nèi)囊后肢。檢測腦梗死患者雙側(cè)內(nèi)囊后肢的FA值和ADC值。其FA指數(shù)和ADC指數(shù)的計算方法為：患側(cè)內(nèi)囊后肢參數(shù)/健側(cè)內(nèi)囊后肢參數(shù)[14]。

1.3 功能評定

采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]、10 m步行速度評測運動功能。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[16]評測抑郁狀態(tài)，HAMD＞35為嚴重抑郁癥，HAMD 20～34為輕中度抑郁癥。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety,HAMA)[17]評測焦慮狀態(tài)，HAMA 7～13分為可能有焦慮，HAMA≥14分為肯定有焦慮。簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[18]評測認知功能。功能結(jié)局的評估采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[19]評測自理能力，健康調(diào)查簡表(SF-36)[20]評測生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

腦梗死患者中，男性11例，女性4例；平均年齡(59.47±10.32)歲；平均病程(40.27±19.96)d；左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱9例；皮層下梗死11例，皮層＋皮層下梗死4例?；颊逪AMD評分均＜20，HAMA評分均＜14。HAMD評分為(6.86±5.66)，HAMA評分為(0.30±0.21)。HAMD與MMSE呈負相關(guān)(r=-0.585,P=0.022)；HAMA與MMSE無相關(guān)性(r=-0.461,P=0.084)。

患者的上肢FMA評分、下肢FMA評分和FMA評分總分分別為(28.40±16.02)、(24.27±5.89)和(52.67±21.78)，10 m步行速度為(0.44±0.17)m/s。FMA評分和10 m步行速度與HAMD評分、HAMA評分、MMSE無相關(guān)性(P＞0.05)。見表1。

FMA評分及10 m步行速度與MBI和SF-36無相關(guān)性，而HAMD評分、HAMA評分與SF-36中的情感職能項呈負相關(guān)(P＜0.05)，MMSE評分與SF-36中的情感職能項呈正相關(guān)(P＜0.05)，HAMA評分與SF-36中的軀體疼痛項呈負相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表1 腦梗死患者運動功能與情緒、認知的相關(guān)系數(shù)(r)

表2 腦梗死患者運動功能、情緒、認知與自理能力及生活質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)(r)

2.2 腦梗死患者的DTI數(shù)據(jù)

腦梗死患者患側(cè)內(nèi)囊后肢的FA值(0.24±0.09)小于健側(cè)內(nèi)囊后肢的FA值(0.62±0.08)(P＜0.05)；患側(cè)內(nèi)囊后肢的ADC值(1.19±0.81)大于健側(cè)內(nèi)囊后肢的ADC值(0.79±0.07)(P＜0.05)。FA指數(shù)為(0.38±0.13)，ADC指數(shù)為(1.51±1.04)。其中1例患者的FA圖見圖1。

圖1 某患者的FA圖

2.3 患者DTI參數(shù)與情緒的相關(guān)性分析

腦梗死患側(cè)和健側(cè)內(nèi)囊后肢的FA值與HAMD均呈負相關(guān)(P＜0.05)。健側(cè)ADC值、患側(cè)ADC值、FA指數(shù)和ADC指數(shù)與HAMD、HAMA評分均無相關(guān)性(P＞0.05)。見表3、圖2。

圖2 腦梗死患者兩側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與HAMD的相關(guān)性

表3 患者DTI參數(shù)與情緒的相關(guān)系數(shù)(r)

3 討論

本研究中，運動功能與情緒無相關(guān)性，是相對獨立存在的功能障礙。腦卒中后抑郁可影響患者運動功能遠期結(jié)局，抗抑郁藥物的使用可改善患者運動功能的預后[21]。而運動功能和情緒在腦卒中早期并無直接聯(lián)系。面對雙重任務時，腦卒中患者通常會優(yōu)先執(zhí)行認知任務，而后執(zhí)行運動任務[22]。本研究顯示肢體運動功能與認知也無直接相關(guān)性。

扣帶回FA值下降的輕度認知障礙患者和阿爾茨海默病患者易出現(xiàn)易怒、情緒激動、緊張、感情淡漠及晝夜行為倒錯[23]，可見神經(jīng)網(wǎng)絡缺損可導致情緒和認知變化。有研究顯示，抑郁癥狀與老年人的認知功能下降相關(guān)[24]；長期抑郁癥狀是中年人認知功能障礙的危險因素[25]。還有研究顯示，腦卒中后3個月內(nèi)使用抗抑郁藥物有助于改善認知功能[26]。本研究顯示腦梗死患者的認知與HAMD負相關(guān)，即抑郁程度輕的患者認知功能好。

MBI評估患者的日常生活自理程度，與生活質(zhì)量均為康復治療的目標結(jié)局。本研究顯示腦卒中患者肢體運動功能障礙與自理能力和生活質(zhì)量不相關(guān)，可能與本組樣本量偏小有關(guān)；另一方面與患者的運動功能較好(下肢FMA評分24.27±5.89，接近滿分34分)有關(guān)。且MBI的評估內(nèi)容包括大小便控制等與肢體運動功能無關(guān)的項目，而SF-36是半定量的量表。

SF-36的情感職能項評估的是情緒對日?；顒雍凸ぷ鞯挠绊?，故HAMD評分、HAMA評分與SF-36中的情感職能項負相關(guān)。軀體疼痛患者出現(xiàn)焦慮較為常見，因而HAMA評分與軀體疼痛相關(guān)。情緒可影響腦梗死患者生活質(zhì)量。腦卒中后抑郁程度與患者12周后的自理能力負相關(guān)[27]，認為抑郁與自理的功能結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。但在早期，腦卒中情緒異常的程度與自理能力障礙無直接相關(guān)。本研究資料顯示，MMSE評分結(jié)果與SF-36中的情感職能項評分結(jié)果呈正相關(guān)，提示認知障礙程度與抑郁情緒異常程度相關(guān)。

一般認為抑郁癥不是一種完全的功能性疾病，會在功能影像學上表現(xiàn)出異常征象。年輕抑郁癥患者DTI檢測顯示多處腦白質(zhì)FA值較正常對照降低[6]，且額葉、邊緣葉、小腦后葉、左側(cè)內(nèi)囊的FA值與抑郁癥嚴重程度負相關(guān)[7,12]。抑郁癥是老年患者最常見的精神疾病，并且與認知障礙相關(guān)[28]。老年抑郁癥患者也出現(xiàn)多處腦白質(zhì)FA值下降[8]。額葉FA值與抑郁癥持續(xù)時間負相關(guān)[9]。Meta分析顯示，抑郁癥患者左側(cè)上縱束FA值較正常人降低[29]。血管性抑郁癥的發(fā)病機理有兩種假說[30]：①腦部的小病變破壞了關(guān)鍵的神經(jīng)通路導致抑郁；②腦部損傷累積超過一定閾值導致抑郁。神經(jīng)膠質(zhì)細胞在突觸的形成和塑形中起關(guān)鍵作用[31]，邊緣葉-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球回路的病變與抑郁的發(fā)生有關(guān)[5]。有研究顯示，抑郁癥患者部分腦區(qū)FA值下降與該區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)細胞數(shù)量減少或密度降低，從而影響情緒環(huán)路的信號傳遞有關(guān)，但抑郁癥與腦區(qū)FA值下降何為因、何為果尚不明確[11]。有研究顯示，F(xiàn)A值從腦梗死急性期開始持續(xù)下降[32]。FA值與軸突和髓鞘的完整性以及軸突方向一致性相關(guān)[33]。白質(zhì)對缺血較灰質(zhì)敏感，組織損傷后，纖維完整性破壞，彌散失去方向性[34]。FA值降低提示軸突完整性和方向性降低，與組織顯微結(jié)構(gòu)如白質(zhì)軸突的破壞有關(guān)[35]。ADC反映體素內(nèi)水分子的擴散程度，ADC值增高提示組織損傷。腦卒中患者情緒的評測最常用的是HAMD[36]。本研究的檢測顯示腦梗死患者的抑郁程度均較輕。內(nèi)囊后肢FA值與HAMD呈負相關(guān)，即組織各向異性越低，抑郁程度越高。

焦慮癥中的創(chuàng)傷后緊張性精神障礙患者左側(cè)額上回FA值增高；而全身焦慮癥患者右側(cè)中央后回FA值增高[10]，雙側(cè)鉤束FA值降低[37]。本研究中患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值降低，且DTI的各項參數(shù)與HAMA無相關(guān)性，可能與檢測的腦區(qū)不同，患者的焦慮程度較輕，且患者有腦梗死的基礎疾病有關(guān)。

本研究顯示，腦梗死后運動功能障礙程度與情緒異常并無直接相關(guān)性，是相對獨立的功能障礙。結(jié)果提示情緒異常與認知功能障礙程度相關(guān)。情緒、認知的障礙可影響生活質(zhì)量。DTI顯示神經(jīng)網(wǎng)絡缺損可能導致腦梗死患者情緒變化。而能否利用DTI進一步追蹤腦梗死患者康復訓練后運動功能、情緒、認知與神經(jīng)網(wǎng)絡的動態(tài)變化還需要進一步深入研究。

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