張建英，周東升，徐銀兒，于暢，連國民，陳中鳴

隨著中國進(jìn)入老年化社會，老年期癡呆已經(jīng)成為中國的一個社會化問題[1-2]。老年輕度認(rèn)知功能障礙[3]作為老年期癡呆的前期表現(xiàn)，越來越受到人們的關(guān)注，防治癡呆要從輕度認(rèn)知功能障礙做起。老年輕度認(rèn)知功能障礙目前尚無特效的治療方法，主要有藥物治療和心理干預(yù)以及社區(qū)技能訓(xùn)練，具有一定的效果。本研究根據(jù)老年輕度認(rèn)知功能障礙的認(rèn)知損害特點，采用最新的3R療法(Reminiscence,Reality Orientation,Remotivation)[4]治療，進(jìn)行老年輕度認(rèn)知功能障礙的干預(yù)研究。本研究旨在探討3R療法對老年輕度認(rèn)知功能障礙患者生活質(zhì)量和主觀幸福感的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

在寧波市失智老人關(guān)愛項目的試點社區(qū)進(jìn)行社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查確診的輕度認(rèn)知功能障礙患者，共入組158例。均符合美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四修訂版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV,DSM-Ⅳ)的輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MontrealCognitive Assessment,MoCA)[6]評分＜22分；②患者情況穩(wěn)定；③患者或監(jiān)護(hù)人對本項研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心、肺、肝、腎等重大軀體疾??；②符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

全部病例由寧波市康寧醫(yī)院課題組兩名主治醫(yī)師以上?？漆t(yī)師確診。

本研究方案經(jīng)寧波市精神病院倫理委員會審查通過，研究過程全程接受醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督。

1.2 方法

1.2.1 入組方法 在寧波市12個試點社區(qū)采用分層整群隨機抽樣的方式抽取已經(jīng)確診的輕度認(rèn)知功能障礙患者，以年齡分層，整群抽取兩個社區(qū)，一個社區(qū)為實驗組，另一社區(qū)為對照組，每組分別采用抽取信封法各抽取79例入組。兩組性別、年齡和文化程度無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 老年輕度認(rèn)知功能障礙患者一般情況(n)

1.2.2 干預(yù)方案 采用何麗嬋等研發(fā)的3R療法，即Reminiscence(往事回憶)、Reality Orientation(現(xiàn)實定向)和 Remotivation(再激發(fā))[7]。

1.2.2.1 往事回憶 每個月1個主題來激發(fā)患者過去的回憶。包括童年回憶、年輕時的經(jīng)歷、重大歷史事件、名人、懷舊歌曲、老電影、悲傷的回憶、重要日子、喜愛的地方、喜愛的食物、我的家庭、我的成就等。借助圖片、舊照片、歌曲、電影、報紙等激發(fā)患者對往事的回憶，鼓勵他們談?wù)撆c這些往事有關(guān)的經(jīng)歷和體驗。

1.2.2.2 現(xiàn)實定向 告知患者對自身疾病的正確認(rèn)識并進(jìn)行環(huán)境記憶的訓(xùn)練，如讓患者說出家庭住址、周圍特別的建筑物和路口、具體的回家路線等。小組干預(yù)時，通過他人介紹、自我介紹或現(xiàn)實定向板的方式讓患者認(rèn)清每一位參與者的姓名和身份，小組活動的地點、日期和時間；隨身小本記錄生活計劃，內(nèi)容是何時、何地、做何事。

1.2.2.3 再激發(fā) 訓(xùn)練者根據(jù)患者情況提出患者感興趣的題目，鼓勵患者進(jìn)行討論和參與，可讓患者自述近年來親身經(jīng)歷的大事，尤其是最高興和最重要的事情，鼓勵患者完整地表述，并結(jié)合目前熱點民生、時事問題，加以討論。小組干預(yù)時采用成語接龍等游戲方式，講故事或手指、頸部運動操等形式。

實驗組共進(jìn)行12周的訓(xùn)練，對照組不干預(yù)。

1.2.3 量表評定

1.2.3.1 費城老年中心信心量表(Philadelphia Geriatric Center Morale Scale,PGC)[8]對所有老年輕度認(rèn)知功能障礙患者分別于干預(yù)實驗開始前、開始后第12周末進(jìn)行評估。本研究采用的PGC共有23個題目，包括“激越”“孤獨與不滿”以及“對年齡的態(tài)度”等因子，每個題目1分，總分23分，分?jǐn)?shù)越高代表主觀幸福感越高。

1.2.3.2 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[9]涉及26個題目，包含生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4個領(lǐng)域，每個題目1～5分，總分最高130分，總分越高生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，生活質(zhì)量和主觀幸福感評分組內(nèi)治療前后的兩兩比較以及兩組間的比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

兩組干預(yù)前WHOQOL-BREF評分無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，對照組WHOQOL-BREF評分無改善(P＞0.05)；實驗組WHOQOL-BREF評分高于干預(yù)前(P＜0.05)，且高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組WHOQOL-BREF評分

2.2 主觀幸福感

對照組干預(yù)前后主觀幸福感及其各因子得分無顯著性差異(P＞0.05)；實驗組干預(yù)后各得分均顯著高于干預(yù)前(P＜0.001)。兩組干預(yù)前主觀幸福感及其各因子得分無顯著性差異(P＞0.05)；試驗組各得分均顯著高 于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組主觀幸福感評分

3 討論

近年來國內(nèi)調(diào)查報道，老年輕度認(rèn)知功能障礙的患病率約為7%～15%[10-12]，且有逐年增加的趨勢。老年輕度認(rèn)知功能障礙和老年癡呆之間的關(guān)系密切，老年癡呆一旦患病，目前沒有特效治療方法，其結(jié)果往往是嚴(yán)重喪失認(rèn)知功能，生活質(zhì)量極其低下，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，占用大量國家衛(wèi)生資源。最好的防治辦法就是在輕度認(rèn)知功能障礙時期就進(jìn)行干預(yù)，使其發(fā)展為老年期癡呆的過程盡可能延后，提高其生活質(zhì)量，增加其主觀幸福感。老年輕度認(rèn)知功能障礙的非藥物治療在近年的研究中越來越重要，先后有人開發(fā)出心理干預(yù)、社區(qū)技能訓(xùn)練、音樂干預(yù)、家庭干預(yù)等方法，但這些方法都只是從一方面或者少方面進(jìn)行干預(yù)，效果往往不佳，對提高患者主觀幸福感作用不大。3R療法[7]是從患者認(rèn)知功能減退的現(xiàn)實出發(fā)，設(shè)計了往事回憶、現(xiàn)實定向和再激發(fā)的成套程序，通過采取游戲訓(xùn)練、布置作業(yè)、角色扮演等方法激活大腦，是一種逆認(rèn)知減退的方法，對于認(rèn)知功能的改善取得較好效果，是一種簡便、易行、經(jīng)濟、適應(yīng)面廣的成套干預(yù)措施。

生活質(zhì)量越來越為人們所重視，人們不只關(guān)心生命的長度，更關(guān)注生活的質(zhì)量，生活質(zhì)量是目前準(zhǔn)確、定量地描述人們健康狀況的最好手段。本研究發(fā)現(xiàn)，通過3R療法對輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)后，患者生活質(zhì)量有所改善。戴偉玲對40例輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量較干預(yù)前有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]。與本研究方法有相同之處，結(jié)果一致。張路得等對輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練干預(yù)后，亦發(fā)現(xiàn)可改善其生活質(zhì)量[14]。

本研究顯示，實驗組主觀幸福感及其各因子得分均顯著高于對照組，說明3R療法能夠顯著提高老年人的主觀幸福感，有效降低老年人的激越、孤獨與不滿等不良情緒，對自己的年齡有一個比較客觀的認(rèn)識，不再認(rèn)為自己已經(jīng)衰老沒有用途，而是客觀面對并采取措施減緩衰老，從而獲得更多的幸福體驗。實施3R療法，有助于改善大腦功能，放松情緒，并增強體質(zhì)，緩解衰老。何麗嬋等對17例阿爾茨海默病患者實施3R療法3～6個月后，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對照組，說明3R訓(xùn)練能有效提高患者生活自理能力、社會交往能力和適應(yīng)能力，減少激惹行為發(fā)生[7]。陳翠芳對60例輕度癡呆患者進(jìn)行游戲干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)游戲療法能夠有效改善輕度老年癡呆患者的認(rèn)知功能，延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)心理健康，提高患者的主觀幸福感[15]。

本研究所針對的對象是輕度認(rèn)知功能障礙患者這一特殊群體，他們由于認(rèn)知功能減退造成相對學(xué)習(xí)性較差，治療時要充分調(diào)動患者情緒，想方設(shè)法提高患者的參與積極性，對患者取得的任何進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵，使患者感到獲得成功的體驗。同時，及時進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，控制訓(xùn)練時間，使輕度認(rèn)知功能障礙老年人在干預(yù)后心情舒暢，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，增強主觀幸福感。通過實施3R療法，可有效提高輕度認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感。本研究因時間所限，僅進(jìn)行了79例實驗組的干預(yù)研究，該方法的推廣尚需要更大范圍的多中心研究和循證醫(yī)學(xué)研究。

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