李衛(wèi)東

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針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機對照觀察

李衛(wèi)東

(廣東省樂昌市中醫(yī)院,樂昌 512200)

比較拔河針法與常規(guī)電針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效,探尋治療本病較優(yōu)療法,并冀佐證刺灸手法的重要性。將符合標準的100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按就診順序隨機分為電針組50例和拔河針組50例。拔河針組主穴取足三里和鶴頂兩穴,于針刺得氣后做相向頂或反向抽,作拔河狀,如此反復操作使針感時強時消;電針組按常規(guī)取局部穴為主,得氣后接G6805-1型電針治療儀,用疏密波。記錄兩組患者治療2個療程后反應(yīng)情況,并采用VAS評分及美國西部Ontario與McMaster大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分評定關(guān)節(jié)功能。兩組患者均獲6個月后隨訪。兩組治療后VAS評分、WOMAC量表各項評分及總分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.01);拔河針組患者在治療后降低VAS評分、WOMAC量表各項評分及總分方面優(yōu)于電針組(＜0.01);拔河針組及電針組治療后總有效率分別為92.0%和90.0%,隨訪期總有效率分別為94.0%、92.0%,兩組間及兩組隨訪期與治療后相比均無明顯差異(＞0.05),而兩組患者治療后及隨訪期的愈顯率分別為68.0%、52.0%和68.0%、54.0%,拔河針組明顯優(yōu)于電針組(＜0.05)。拔河針組與電針組治療膝骨關(guān)節(jié)炎均有良好效果,且穩(wěn)定性強;拔河針組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于電針組。

膝關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎;針刺;電針;隨機對照試驗;VAS評分;WOMAC評分

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見骨關(guān)節(jié)病,好發(fā)于中老年人,是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病,其主要癥狀是疼痛和活動受限。治療本病方法眾多,主要包括內(nèi)科治療和外科治療,但手術(shù)治療費用昂貴且療效不肯定,藥物治療副反應(yīng)多。

中醫(yī)內(nèi)外治方法對本病均有良好的效果,其中針灸方法就是常用的方法之一,但現(xiàn)在大多操作者忽視手法技能在其中的作用。筆者一直注重手法在針灸中的運用,多年來運用拔河針法治療骨關(guān)節(jié)病,取得了一定的療效,現(xiàn)將該法與電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機對照觀察結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例患者均為2010年3月至2013年6月期間樂昌市中醫(yī)院康復科門診或住院患者,按就診先后次序采用隨機數(shù)字表法將患者分為拔河針組和電針組,每組50例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照1995年美國風濕病學會(ACR)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[1],滿足以下①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。①近1個月大多數(shù)時間有膝痛;②X線攝片顯示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②影像學表現(xiàn)為Kellgren -Lawrence grade[2]Ⅰ～Ⅲ級者;③自愿接受隨機分組治療,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病或臟器衰竭、精神疾病等不能耐受治療者;②膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風濕、結(jié)核、化膿及膝關(guān)節(jié)損傷等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛功能受限者;③腰椎或髖關(guān)節(jié)導致膝關(guān)節(jié)疼痛者;④有出血傾向者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥不愿接受本臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標準

①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者;②雖符合納入標準而納入后未按試驗方案進行治療者;③試驗過程中受試者依從性差,影響有效性評價者;④試驗過程中自行退出或家屬要求退出者;⑤發(fā)生嚴重不良反應(yīng),不宜繼續(xù)進行試驗者;⑥受試過程中自行服用藥物或受試過程中出現(xiàn)其他疾病需要治療而影響療效評判者。

2 治療方法

針具選用0.35 mm×40 mm(或50 mm)華佗牌一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品型號H,產(chǎn)品標準GB2024-94),G6805-1型電針治療儀。

2.1 拔河針組

2.1.1 取穴

主穴取足三里、鶴頂;配穴取局部穴(如犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、曲泉、膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴等)和循經(jīng)穴(如三陰交、梁丘、懸鐘等)。

2.1.2 操作方法

主穴采用拔河針法。①兩針相向,分別氣至病所(先針刺至一定深度得氣,再由輕至重同向捻轉(zhuǎn),達最大的耐受強度);②雙手夾持兩針用力相頂,使針感連成一線;③雙手夾持兩針反相用力,使針感消除;④留針30 min,每隔5～10 min再如上操作;⑤30 min后上輕下重出針,先出膝上方的毫針,膝下毫針出針時提針似拔,待針感全消后出針;⑥注意事項,問清患者關(guān)節(jié)是以痛為主還是涼感為主等,若以痛為主者,術(shù)者操作時以反向用力為主,若是以涼感(或酸軟)為主,治療時則以相頂為主。

配穴犢鼻、內(nèi)膝眼刺入關(guān)節(jié)腔,進針25～40 mm,余穴按常規(guī)刺入,進針深度約30 mm,各穴提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次,得氣后行平補平瀉,留針并用TDP照射患部30 min。

每日1次,10次為1個療程,療程間休2～3 d,2個療程后評定療效。

2.2 電針組

2.2.1 取穴

犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)、梁丘、血海、阿是穴等,嚴格按石學敏主編《針灸學》[3]取穴。

2.2.2 操作方法

嚴格按照中華人民共和國國家標準[4]進行,最后用電針治療儀接上阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉或膝陽關(guān)等,采用疏密波,頻率為2 Hz,強度以患者耐受為準,留針30 min,治療期間用TDP照射患部。每日1次,10次為1個療程,療程間休2～3 d,2個療程后評定療效。

2.3 配合用藥規(guī)定及調(diào)護

容許患者使用治療膝骨關(guān)節(jié)炎之外疾病的藥物或措施;治療期內(nèi)及隨訪期(半年)內(nèi)均不能使用與本病相關(guān)的藥物或措施。同時,治療期間應(yīng)囑患者減少活動,勞逸結(jié)合,注意保暖,配合不負重功能鍛煉,增強肌力練習、平衡練習,逐漸增加關(guān)節(jié)活動。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分

采用視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale, VAS)作為測量受試者主觀疼痛感覺的標準,測定受試者的主觀疼痛感覺,記錄疼痛程度的數(shù)值。本試驗用1條10 cm長直尺,分為10等份,兩端標明“0”和“10”字樣,中間是“1～9”字樣。0代表無痛,10代表最劇烈疼痛。受試者面對無刻度的一面,移動尺上的游標到最能代表當時疼痛程度的位置,記錄者觀察有刻度的一面,記下疼痛程度分值,測量時不能有任何的暗示或啟發(fā)。

3.1.2 WOMAC評分

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)量表[5-6]是目前國際上較通用的評價骨關(guān)節(jié)炎治療效果的方法,通過患者對24個(包括5項疼痛、2項僵直、17項進行日常活動難度)問題的回答進行評分。沒有困難為0分,輕微困難為1分,中等困難為2分,非常困難為3分,極端困難為4分;疼痛仍以VAS作為評分尺。評分越高表示病情越嚴重,最低0分,最高96分。

3.2 療效標準

參照相關(guān)文獻[7]擬定。

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,積分改善≥75%。

顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,積分改善50%～74%。

有效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動輕度受限,積分改善30%～49%。

無效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動無明顯改善,積分改善＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)治療前后比較用配對檢驗,組間比較用獨立樣本檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗。以＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3.4 安全性評價標準

受試者簽署知情同意書后被納入試驗,對患者進行健康教育,并囑其注意保護關(guān)節(jié)功能。治療過程中認真評估不良事件,詳細判斷不良事件的狀況并如實填寫不良事件記錄表。按照以下分級。

1級:安全,無任何不良反應(yīng)。

2級:比較安全,有輕度不良反應(yīng),不需任何處理可繼續(xù)治療。

3級:有安全性問題,有中等程度的不良反應(yīng),做處理后可繼續(xù)治療。

4級:因不良反應(yīng)中止試驗。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者治療前后VAS評分及疼痛基本消除時間比較

兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后VAS評分均有明顯下降(＜0.01),說明兩種針刺方法均有效,而拔河針法在降低VAS評分及基本消除疼痛時間優(yōu)于常規(guī)電針療法(＜0.01);兩組患者在半年后隨訪期療效與治療后相比均無明顯變化(＞0.05),拔河針組療效仍優(yōu)于電針組(＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分及疼痛基本消除時間比較(±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與電針組比較2)＜0.01

3.5.2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

兩組患者治療前WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后WOMAC各項評分及總分與治療前比較均有明顯降低(＜0.01);拔河針組患者治療后WOMAC各項評分及總分與電針組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明拔河針組改善WOMAC評分優(yōu)于電針組;拔河針組患者在隨訪期各項評分及總分與電針組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01),兩組患者隨訪期WOMAC各項評分及總分與治療后比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明兩種針刺方法對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效均有一定的穩(wěn)定性、確切性。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與電針組比較2)＜0.01

3.5.3 兩組患者2個療程后及隨訪期臨床療效比較

拔河針組及電針組治療后總有效率分別為92.0%、90.0%,6個月后隨訪期總有效率分別為94.0%、92.0%,說明兩組治法均有良效,兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05);兩組治療后及隨訪期愈顯率比較,拔河針組優(yōu)于電針組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者2個療程后及隨訪期臨床療效比較(n=50) (n)

注:與電針組比較1)＜0.05

3.5.4 兩組患者治療中安全性評價結(jié)果

電針組及拔河針組在治療過程中分別有3例次和2例次針刺局部發(fā)紅和輕微疼痛,嚴格皮膚消毒后消除。拔河針組中有1例次出現(xiàn)過暈針現(xiàn)象,進行心理疏導消除緊張情緒后未再發(fā)生。兩組中有少數(shù)患者出現(xiàn)了針刺部位皮膚腫脹和血瘀點,未做處理而愈。納入試驗患者無1例因不良反應(yīng)而中止試驗的,安全評價為3級以下。

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見的,以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹為特點的骨關(guān)節(jié)疾病。在我國50歲以上、70歲以上人群患病率分別為50%及80%,并仍在不斷增長,在65歲以上慢性疾病患者中,有一半以上為骨關(guān)節(jié)炎,而膝骨關(guān)節(jié)炎是影響老年人運動及慢性殘疾的首要原因[8]。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目標是減輕疼痛、保持和改善關(guān)節(jié)功能、減少殘疾、提高生活質(zhì)量。治療關(guān)鍵是早期診斷、患者教育和及時的針對性治療,需要針對不同的患者制定綜合全面的治療方案,以顯著提高患者的生活質(zhì)量,延緩疾病發(fā)展的進程。

本病屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！氨哉?閉也,痹阻不通?！薄帮L寒濕三氣雜至合而為痹?！北静楸咎摌藢嵵C,中老年人肝腎始虧,肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛致筋骨失養(yǎng),故活動不利,因此肝腎虧虛為本。“正氣存內(nèi),邪不可干。”“邪之所湊,其氣必虛。”肝腎虧虛易受風寒濕邪侵襲;寒濕痹阻,筋脈不通,故疼痛,總之,氣血不足、經(jīng)絡(luò)瘀滯、寒濕痹阻為本病重要病理機制[9]。很多研究[9-14]表明,針灸理療對治療膝骨關(guān)節(jié)炎是行之有效的,可使局部血液循環(huán)加速,排出炎性致痛物質(zhì);同時通過局部神經(jīng)調(diào)節(jié),提高痛閾,打斷疼痛惡性循環(huán),減緩疼痛,消除水腫,改善關(guān)節(jié)功能等。

中醫(yī)治療本病以調(diào)和氣血、祛風除濕、化瘀通絡(luò)為原則,本試驗中主取足三里、鶴頂穴。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),主潤宗筋,宗筋者主束骨而利關(guān)節(jié),足三里是保健穴、常用穴,具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風化濕、扶正祛邪的功能,是治療下肢痿痹要穴[12];鶴頂是經(jīng)外奇穴,具有通利關(guān)節(jié)的功用。本研究中通過二穴的相向頂和反相抽的手法,如拔河狀,使針感時強時無,這樣不但能增強經(jīng)絡(luò)的感傳,體現(xiàn)氣至病所,收到滿意的療效,而且以針刺技能手法的變化來發(fā)揮針刺妙用,不容易產(chǎn)生穴位疲勞。電針治療是利用治療儀代替人手工,刺激波形有一定的規(guī)律,易使機體神經(jīng)產(chǎn)生適應(yīng),出現(xiàn)穴位疲勞,使療效有所影響。

本研究中發(fā)現(xiàn),兩種針刺方法對膝骨關(guān)節(jié)炎均有明顯的療效,且療效穩(wěn)定確切,但拔河針組在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于電針組。針刺療法是一種物理療法,不良反應(yīng)少,療效穩(wěn)定,如果能運用手法技能則更能突顯針刺在治療某些疾病中的優(yōu)勢。

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Randomized Controlled Observation of Acupuncture Treatment for Knee Osteoarthritis

512200,

To compare the therapeutic effects of tug-of-war needling method versus conventional electroacupuncture on knee osteoarthritis, seek a better method for treating this disease and prove the importance of needling and moxibustion techniques.One hundred patients meeting the criteria of knee osteoarthritis were allocated, in order of visits, to an electroacupuncture group of 50 cases and a tug-of-war needling group of 50 cases. In the tug-of-war needling group of patients, points Zusanli(ST36) and Heding(EX-LE2) were mainly selected and after the arrival of qi following needle insertion, forward pushing or backward pulling was repeatedly made like tug of war to strengthen or eliminate the needling sensation. In the electroacupuncture group, local points were mainly selected according to the routine, and after the arrival of qi, a G6805-1 type electric acupuncture therapeutic instrument was connected and sparse-dense waves were used. Reactions were recorded in the two groups of patients after two courses of treatment. Joint function was assessed using the VAS and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).Both groups of patients were followed up at six months after the end of treatment. There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the VAS score and the WOMAC sub-scores and total score in the two groups (<0.01). The VAS score and the WOMAC sub-scores and total score decreased more in the tug-of-war needling group of patients than in the electroacupuncture group (<0.01). The total efficacy rates in the tug-of-war needling and electroacupuncture groups were 92.0% and 90.0%, respectively, at the end of treatment and 94.0% and 92.0%, respectively, at the follow-up; there was no statistically significant difference between the two groups and between at the end of treatment and at the follow-up in the two groups (>0.05). However, the cure and marked efficacy rates in the two groups of patients were 68.0% and 52.0%, respectively, at the end of treatment and 68.0% and 54.0%, respectively, at the follow-up. It was statistically higher in the tug-of-war needling group than in the electroacupuncture group (<0.05).Both tug-of-war needling and electroacupuncture have a good and very stable therapeutic effect on knee osteoarthritis. Tug-of-war needling is better than electroacupuncture in improving the clinical symptoms.

Knee joint, osteoarthritis; Acupuncture; Electroacupuncture; Randomized controlled trial; VAS; WOMAC

1005-0957(2014)10-0937-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.10.0937

2014-02-20

李衛(wèi)東(1970 - ),男,副主任醫(yī)師,Email:dong295@sina.com