黃學峰

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院急診內(nèi)科，福建福州 350000

急診科搶救室患者病情復雜多變，轉院患者多，接診病種多樣，并且隨時可能出現(xiàn)危重病情的惡化甚至死亡，因此，在早期識別可能發(fā)生病情惡化患者，對此類患者進行早期干預，從而阻止病情的惡化，及時分診及收住?？?，合理利用臨床資源，改善患者預后，是急診科醫(yī)務工作者的一項重要任務［1］。目前臨床上常用的評分系統(tǒng)有急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ/APACHEⅢ)、簡化急性生理學評分Ⅱ(SAPSⅡ)等，這些評分系統(tǒng)雖然能夠預測危重患者的預后，但是這些評分的共同不足之處在于需要的數(shù)據(jù)較多，且很多數(shù)據(jù)不能在發(fā)病早期獲得，不易得到完整數(shù)據(jù)，且評分系統(tǒng)冗長，項目繁多，在急診科早期分診時很難得到完整的數(shù)據(jù)來支持以上的評分及短時間內(nèi)給出評分結果。簡單臨床評分(simple clinical score，SCS)、快速急診內(nèi)科評分(rapid emergency medical score，REMS)、改良的早期預警評分(modified early warning score，MEWS)是目前臨床應用中較為簡單的評分系統(tǒng)，其運行成本低，數(shù)據(jù)容易獲得，評分快捷，臨床可操作性強。本文探討上述4種評分系統(tǒng)是否都能在早期準確評估急診患者的預后，聯(lián)合應用是否提高評估準確性。對2013年10月—2014年12月福建協(xié)和醫(yī)院急診搶救室接收的570例急診內(nèi)科搶救室危重癥患者進行上述4種評分，分析SCS評分、REMS評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分在急診搶救室對危重患者中鑒別是否收住ICU及預后評估中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月—12月收入急診搶救室的急診內(nèi)科危重癥患者。入選標準:收住急診搶救室治療所有超過24 h的患者，已完善各項指標的檢測。排除標準:年齡＜14歲、入急診科少于24 h、神經(jīng)內(nèi)科患者及數(shù)據(jù)缺失的病例。最終入選570例患者，其中男347例，女223例;年齡15～94歲，平均(54.41±20.74)歲。其中存活544例，死亡26例。

1.2 評分方法 患者進入急診科后即開始采集病史及生命體征數(shù)據(jù)，包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、年齡、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SPO2)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)［2］，進行 SCS 評分［3］、REMS 評分［4］及MEWS評分［5］。同時根據(jù)入院后的化驗檢測結果及APACHEⅡ評分表進行APACHEⅡ評分［6］。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)表和構成比描述入選病例在各評分下的分值分布情況;計數(shù)資料采用χ2檢驗，每種評分方法對疾病結局的預測效果采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)進行衡量，并用z統(tǒng)計量進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同評分與收入ICU的關系(表1～4) 表1結果表明，各組間收入 ICU比例的比較，其χ2為196.78，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。各組間死亡率的比較，其χ2為18.38，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 SCS評分與收入ICU的關系

表2 REMS評分與收入ICU的關系

表2結果表明，各組間收入ICU比例的比較，其χ2為58.57，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。各組間死亡率的比較，其 χ2為53.17，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 MEWS評分與收入ICU的關系

表3結果表明，各組間收入ICU比例的比較，其χ2為57.35，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。各組間死亡率的比較，其 χ2為53.13，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

表4 APACHEⅡ評分與收入ICU的關系

表4結果表明，各組間收入ICU比例的比較，其χ2為16.87，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。各組間死亡率的比較，其χ2為132.63，P ＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

隨著 SCS評分、REMS評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分分值的升高，患者收入ICU的比例及病死率明顯增高，且在各組分值間收入ICU及病死率經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 不同評分系統(tǒng)對收入急診ICU的鑒別及預后評估效果比較 將SCS評分、REMS評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分對急診收住ICU的鑒別能力進行比較，生成ROC曲線，并對曲線下面積進行比較。其ROC曲線下面積均在0.90以上，表明具有較高的分辨能力，利用z統(tǒng)計量［4］比較，4者比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1 不同評分下死亡率ROC曲線下面積比較

將4種評分對患者預后預測效果進行比較，生成ROC曲線，并對曲線下面積進行比較。其曲線下面積分別為:0.804、0.792、0.773、0.837。利用 z統(tǒng)計量比較，APACHEⅡ及SCS評分ROC曲線下面積均大于REMS評分與MEWS評分，但APACHEⅡ評分的靈敏度及特異性優(yōu)于SCS評分。

3 討論

急診科患者的病情復雜、變化快，而留觀搶救室患者更是如此，并且其危重程度高，需要急診科醫(yī)務工作者在早期能夠較為準確地評估患者的病情及鑒別其預后，較為準確地分流患者，充分利用有限的ICU資源，以期挽救更多患者的生命，避免潛在的醫(yī)療糾紛。我國受文化因素、社會因素以及醫(yī)務人員自身臨床經(jīng)驗的影響，大量非急癥患者涌入急診科，造成急診資源的浪費，同時影響危重患者的及時收治，出現(xiàn)急診科人滿為患，患者不能及時得到優(yōu)化的診療，也增加了急診醫(yī)務工作者的工作量及對危重患者的分診難度。自20世紀80年代以來，各種危重病評分系統(tǒng)就在臨床工作中得到應用。APACHEⅡ評分是目前在危重患者病情評估中應用最為廣泛且權威的評價系統(tǒng)［5］，多年的實踐也證實了該評分系統(tǒng)可以準確、科學、客觀、可信地預測患者的預后［6］。但在急診科的實際工作中，APACHEⅡ評分系統(tǒng)需要的資料相對復雜，且時間跨度較大，在急診早期分診的實踐中相對不易操作，對病情預后的及時性不能滿足臨床需要，不能更好地應用于臨床［7］。為了方便、快捷、高效的搶救危重患者，選取了操作相對較為簡便的評分方法SCS評分、REMS評分和MEWS評分［8］來與之比較，以期找到適用于急診科早期評估預后的方法。

研究結果顯示，通過對本院急診科搶救室收入患者的統(tǒng)計，SCS、REMS、MEWS評分和APACHEⅡ評分對危重患者的預后都能做出較為準確的評估。隨著3種評分分值的增加，患者的病死率隨之上升，評分越高，病死率越高。SCS、REMS、MEWS評分是相對簡便的急危重癥評分系統(tǒng)，它們操作簡單，運行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，可以在入院時評價患者病情，優(yōu)先收住ICU以及鑒別不良預后，從而作為急診分診的標準。在預測患者病死率的效率上，ROC下面積與APACHEⅡ評分接近，說明SCS、REMS、MEWS評分在急診科分診評估患者的預后上均有一定的可操作性。從評分對預后預測的準確度比較，REMS、MEWS評分的ROC曲線下面積較為接近，兩者ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，SCS評分ROC曲線下面積大于REMS、MEWS評分，鑒別收住ICU患者及預后的能力更優(yōu)。另外在臨床工作中，SCS評分基本涵蓋了REMS評分的所有參數(shù)，且增加了“臨床表現(xiàn)、心電圖、既往病史”等急診科臨床實踐中必須考慮的參數(shù)，參考價值更高、更全面、更為實用。本研究顯示，這兩種評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積SCS大于REMS，表明在預測預后強度上SCS評分系統(tǒng)準確度略高于REMS評分。孟新科等［9－12］的研究也認為，SCS評分系統(tǒng)能夠快捷、精確地區(qū)分危重患者的危險性，甚至30 d內(nèi)是否死亡的危險性，可用于急診科患者預后的前瞻性分析。因此，推薦SCS評分作為急診科分診危重患者去向及鑒別預后的評分系統(tǒng)。

綜上所述，SCS、REMS、MEWS 和 APACHEⅡ評分均能有效地評估急診科危重患者的預后，但從急診科對評分系統(tǒng)所要求的簡易性和及時性來看，SCS、REMS、MEWS評分均優(yōu)于 APACHEⅡ評分。因此，SCS、REMS、MEWS評分都是急診科早期評估患者預后的可靠的方法。在臨床實踐中，建議使用SCS評分作為急診科分診預測危重患者預后的評分系統(tǒng)，其綜合參數(shù)較為全面，預測準確度較高，與APACHEⅡ比較數(shù)據(jù)獲得較為快捷方便，有助于急診科醫(yī)務人員在早期判斷患者的預后，從而做出及時、正確的處理。

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