陳 語，項良碧，于海龍，劉 軍

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016

寰樞椎失穩(wěn)的手術治療是脊柱外科中的重點和難點技術［1－3］。隨著臨床技術和手術器械的進步，后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)的應用越來越廣泛［4］。寰樞椎后路釘棒系統(tǒng)固定的方式主要包括兩種:寰椎椎弓根－樞椎椎弓根螺釘固定和寰椎側塊－樞椎椎弓根螺釘固定，二者的區(qū)別在于寰椎螺釘?shù)闹萌敕椒ㄟx擇。目前，關于寰椎側塊螺釘和椎弓根螺釘?shù)幕A研究報道較多，但對二者的臨床對比研究報道甚少。本文對二者的臨床相關指標進行對比分析，旨在為脊柱外科醫(yī)師提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 自2006年1月—2011年1月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行后路寰樞椎融合術的患者中納入本研究共91例。納入標準:因寰樞椎失穩(wěn)行后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)固定融合術，且隨訪時間≥2年。排除標準:固定融合范圍超過C1～C2或腫瘤/感染致寰樞椎失穩(wěn)患者。寰樞椎失穩(wěn)的診斷標準:采用White和Panjabi標準［5］，根據(jù)標準的正側位和(或)頸椎過伸過屈位側位X線片進行診斷，根據(jù)CT和核磁共振成像(MRI)評估患者上頸椎骨性結構和脊髓受壓情況。隨機分為兩組:寰椎側塊螺釘組48例(寰椎側塊－樞椎椎弓根螺釘固定)，寰椎椎弓根螺釘組43例(寰椎椎弓根－樞椎椎弓根螺釘固定)。所有手術均由同一名脊柱外科醫(yī)師完成。

本研究共納入患者91例，其中男56例，女35例;年齡20～67歲，平均45歲。隨訪時間24～60個月，平均40.5個月。(1)寰椎側塊螺釘組48例:陳舊齒狀突骨折骨不連23例，新鮮齒狀突骨折16例，先天性游離齒狀突畸形5例，創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉脫位4例;(2)寰椎椎弓根螺釘組43例:陳舊齒狀突骨折骨不連22例，新鮮齒狀突骨折13例，先天性游離齒狀突畸形5例，創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉脫位3例。所有患者術前均存在不同程度的頸枕區(qū)疼痛。有59例患者術前存在不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)，其中側塊螺釘組31例，椎弓根螺釘組28例。兩組間上述一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 寰椎側塊螺釘組 全麻后取俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露寰樞椎后方結構。仔細牽開C2神經(jīng)根及靜脈叢，在C1側塊用開口器標記進釘點，用2.7 mm手錐小心鉆入，制備釘?shù)?。釘?shù)婪较蚱叫杏贑1后弓平面，稍內傾，攻絲后置釘。螺釘為尾部無螺紋的萬向頭，直徑4.0 mm，長度26～30 mm。取C2側塊中點為進釘點，按術前測量方向用2.7 mm手錐小心置釘，攻絲后置釘，螺釘為萬向頭，直徑4.0 mm，長度28～32 mm。安裝連接棒，復位固定，并行C1～C2植骨融合。

1.2.2 寰椎椎弓根螺釘組 全麻后取俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露寰樞椎后方結構。于寰椎后弓上緣骨膜下剝離，并用神經(jīng)剝離子探查椎弓根內壁，定位入釘點。定位后以磨鉆開口，以2.7 mm手錐小心鉆入，制備釘?shù)馈ａ數(shù)婪较蛏詢葍A，攻絲后置釘。螺釘為萬向頭，直徑4.0 mm，長度28～32 mm。余方法同上。

1.2.3 術后處理 術后48～72 h拔除引流管。術后常規(guī)給予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次/d;甘露醇125 ml，2次/d。術后第3天戴頸托保護下離床活動，頸托保護至術后2～3個月，于術后3個月、6個月、1年、2年時定期門診復查 X線和(或)三維CT。

1.3 評價指標 比較分析兩組置釘?shù)臏蚀_率、內固定破壞率、骨性愈合率以及手術時間和術中出血量。通過視覺模擬評分法［6］(VAS評分)評估頸枕區(qū)疼痛程度;通過脊髓損傷分級標準 Frankel分級［7］評估患者神經(jīng)功能情況;影像學檢查包括X線正側位平片、動力位片和CT三維重建。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量和手術時間 側塊螺釘組和椎弓根螺釘組的術中失血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是側塊螺釘組的手術時間少于椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 臨床效果 所有患者均獲得骨愈合，兩組各有1例C2椎弓根螺釘因位置欠佳而造成椎動脈損傷，余內固定位置均準確，無內固定松動/斷裂發(fā)生。側塊螺釘組和椎弓根螺釘組術前和術后末次隨訪時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩組術后VAS較術前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組中有59例術前存在不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)，其中側塊螺釘組31例，椎弓根螺釘組28例，兩組間的術前及術后的Frankel分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩組術后Frankel分級均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 側塊螺釘組和椎弓根螺釘組臨床結果對比

2.3 并發(fā)癥 寰椎側塊螺釘組中有2例發(fā)生靜脈叢出血，最大出血量達1 000 ml，給予明膠海綿壓迫止血后手術順利完成。寰椎側塊螺釘組有3例出現(xiàn)頸枕區(qū)疼痛加重及麻木，術后給予局部封閉后癥狀緩解。寰椎椎弓根螺釘組有4例因調整入釘點出現(xiàn)寰椎后弓骨折，術后兩組各有1例出現(xiàn)腦脊液漏，術后予以頭高腳低位，術后一周切口行加密縫合后痊愈。寰椎椎弓根螺釘組中有1例行C2椎弓根螺釘置釘時出現(xiàn)椎動脈出血，給予螺釘壓迫止血，術后未見不良反應。寰椎側塊組有1例C2椎弓根螺釘壓迫一側椎動脈導致其閉塞，但因對側椎動脈代償血供，患者除一過性頭昏外未出現(xiàn)其他明顯不良反應。

3 討論

由于C1－C2釘棒系統(tǒng)內固定技術在生物力學方面較其他內固定方式更具力學優(yōu)勢［4，8］，因此，近年來后路釘棒系統(tǒng)在寰樞椎失穩(wěn)手術治療中的應用則越來越多。目前，C1－C2后路釘棒系統(tǒng)技術主要包括兩種:C1側塊－C2椎弓根釘棒系統(tǒng)和C1椎弓根－C2椎弓根釘棒系統(tǒng)。二者的主要區(qū)別在于寰椎螺釘置釘方法不同。寰椎側塊螺釘?shù)倪M釘點為寰椎側塊中心，螺釘經(jīng)由寰椎后弓下緣和側塊的交界區(qū)進入側塊;寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M針點一般位于寰椎后弓，螺釘經(jīng)由寰椎后弓及后弓的峽部進入側塊內［9－12］。上述兩種技術均廣泛應用于臨床，但是在臨床選擇方面仍存在爭議。

C1－C2后路釘棒系統(tǒng)內固定融合手術的主要目的是恢復寰樞椎的穩(wěn)定，緩解頸枕區(qū)疼痛，減少頸椎失穩(wěn)造成的脊髓壓迫和繼發(fā)損傷，并為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件。本研究結果顯示，側塊螺釘組和椎弓根螺釘組術前和術后末次隨訪時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組術后Frankel分級改善之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩組術后VAS和Frankel分級均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，并且所有患者均獲骨性愈合，無一例發(fā)生內固定破壞。結果均提示，寰椎側塊螺釘技術和寰椎椎弓根螺釘技術均能提供滿意的臨床效果，并且兩者無明顯差異。因此，均是臨床治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段。

由于置釘方法不同，寰椎側塊螺釘和椎弓根螺釘在手術顯露范圍、手術操作難易程度以及相應并發(fā)癥等方面均各有優(yōu)缺點。寰椎椎弓根螺釘置釘前需要顯露的范圍相對較小，損傷血管、神經(jīng)的可能性較低，但螺釘?shù)倪M釘點選擇較復雜;由于相應解剖標志少，術中可能會出現(xiàn)多次調整進釘點而增加手術時間和創(chuàng)傷，尤其是部分患者因寰椎后弓發(fā)育細小，而致置釘困難，甚至造成寰椎后弓骨折;盡管術前仔細閱片(X線、三維CT等)，但鑒于寰椎解剖的變異性和復雜性，寰椎椎弓根釘技術的上述缺點仍難以完全克服。相比而言，寰椎側塊較大，對螺釘進釘點位置和釘?shù)赖纫筝^低，因此置釘安全性更高，操作更簡單。本研究中，側塊螺釘組的手術時間要明顯少于椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。然而寰椎側塊螺釘置釘前需要充分顯露寰樞椎側塊關節(jié)，在操作過程中就有可能損傷周圍的靜脈叢而出現(xiàn)大出血，或是醫(yī)源性刺激C2神經(jīng)根，造成術后頸枕區(qū)的頑固性疼痛和麻木感。本研究中，側塊螺釘組中有2例發(fā)生靜脈叢出血，最大出血量達1 000 ml。此外，寰椎側塊螺釘組有3例出現(xiàn)頸枕區(qū)疼痛加重及麻木，術后給予局部封閉后癥狀緩解，考慮主要與術中雙極電凝及螺釘尾部刺激C2神經(jīng)根有關。上述病例均為早期手術患者，在中后期手術患者中，由于規(guī)范操作和小心分離，未再出現(xiàn)靜脈叢大出血的病例，另外避免在寰樞椎側塊關節(jié)周圍使用雙極電凝，并同時采用尾部無螺紋的螺釘后，再未發(fā)生神經(jīng)根刺激的病例。研究認為，只要術中仔細操作，側塊螺釘技術并不會帶來額外的術中出血或術后并發(fā)癥。本研究結果顯示:側塊螺釘組和椎弓根螺釘組的術中失血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，寰椎側塊螺釘技術和寰椎椎弓根螺釘技術均是治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段，均能獲得滿意的臨床效果。由于寰椎椎弓根螺釘技術勿需擴大顯露，從而少見神經(jīng)血管損傷，但對術者要求較高;而側塊螺釘技術具有操作簡便、安全之優(yōu)點，但存在潛在的大出血和神經(jīng)根刺激的風險。

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