李常城 崔學(xué)峰 張延嬌 張 玫 梁文杰

(1.中國人民解放軍第88醫(yī)院放射科，山東 泰安 271000； 2．泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016)

SAPHO(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomy-eliti)綜合征，即滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、骨肥厚、骨炎綜合征，是一組以骨關(guān)節(jié)病和皮膚損害為特點的疾病，骨關(guān)節(jié)病變無特異性，皮膚癥狀可缺失，診斷較為困難。在臨床工作中遇到1例SAPHO綜合征患者，為加深對SAPHO綜合征的認識，結(jié)合近年來的相關(guān)文獻，對其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)進行歸納總結(jié)。

1 臨床資料

患者男性，46歲，因左鎖骨腫痛26個月入院。查體：左鎖骨近胸鎖關(guān)節(jié)處可見局部隆起，無紅腫破潰，皮溫正常。左側(cè)鎖骨中段局部壓痛，左上肢抬舉、肩關(guān)節(jié)活動均未受限。全身未見痤瘡、膿包，四肢關(guān)節(jié)活動良好，實驗室檢查：骨代謝:鈣2.05 mmol/L↓，堿性磷酸酶123.2 U/L↑；血常規(guī)：WBC:10.35×109/L↑,PLT:380×109/L↑,Hb:127g/L↓,淋巴細胞：4.75×109/L↑；類風(fēng)濕因子：10.5 IU/ml，抗鏈球菌溶血：144 IU/ml，人類白細胞抗原:39.2 U/ml，血沉(ESR)：12 mm/h，C-反應(yīng)蛋白：0.3 mg/L,均在正常值范圍內(nèi)；大便、尿常規(guī)陰性。左肩關(guān)節(jié)正位片(DR)示：左鎖骨膨脹，近端骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整，可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，鎖骨中段骨質(zhì)密度彌漫性增高(圖1a)，X線診斷左鎖骨腫瘤性病變，行CT檢查示雙鎖骨近段增粗，以左側(cè)明顯，雙鎖骨及胸骨上段骨質(zhì)密度增高，左鎖骨近段可見不規(guī)則低密度區(qū)，邊界不清，周圍無軟組織腫塊影(圖1b、c、d、e)。全身ECT骨掃描示雙側(cè)鎖骨近端增粗并異常放射性濃聚，以左側(cè)為著，胸骨柄體連接處見異常放射性濃聚灶，呈“牛頭征”(圖1g)?；颊呷朐盒凶髠?cè)鎖骨病灶活檢術(shù)，術(shù)后病理左鎖骨極少許碎骨組織，骨小梁增生，部分區(qū)域骨組織退行性變，骨小梁間未見骨髓造血組織增生，可見少許纖維組織增生，其間可見少許漿細胞肥大樣細胞散在并呈肉芽組織樣改變(圖1h)；骨髓活檢細菌培養(yǎng)鑒定：無細菌生長。根據(jù)DR、CT、ECT影像學(xué)表現(xiàn)及活檢病理結(jié)果，結(jié)合臨床病史，該患者診斷為SAPHO綜合征。給予強的松、甲氨蝶呤治療，患者疼痛明顯減輕，予以出院，出院時患者無明顯不適。

2 討 論

SAPHO綜合征，即滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、骨肥厚、骨炎綜合征，是一組以骨關(guān)節(jié)病和皮膚損害為特點的疾病，本病在1987年由Chamot提出[1]，其病因不明，目前理論認為與免疫介導(dǎo)(細菌、病毒、TNF-α)、痤瘡丙酸桿菌、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等有關(guān)[2-4]。其臨床特征性改變主要為骨關(guān)節(jié)損害和皮膚損傷。骨損害以胸-肋-鎖關(guān)節(jié)受累為主，其次為脊柱及骶髂關(guān)節(jié)受累，也可累及外周關(guān)節(jié)和四肢長骨；典型的皮膚病變?yōu)檎契拍摪挴徍宛畀?。Govoni等[5]提出SAPHO綜合征診斷標準:(1)骨和(或)關(guān)節(jié)病變伴有掌跖膿皰瘡；(2)骨和(或)關(guān)節(jié)病變伴有嚴重型痤瘡；(3)四肢、脊柱或胸、肋鎖骨關(guān)節(jié)或連接部位的骨肥厚或硬化；(4)慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎?；颊咧辽贊M足上述4條標準中的1條，符合(3)或(4)診斷標準的患者可以不伴有皮膚損害。

圖1a左肩關(guān)節(jié)正位片(DR)示：左鎖骨膨脹，近端骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整，可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，鎖骨中段骨質(zhì)密度彌漫性增高；圖1b、c、d、e、f CT檢查示雙鎖骨近段增粗，以左側(cè)明顯，雙鎖骨及胸骨上段骨質(zhì)密度增高，左鎖骨近段可見不規(guī)則低密度區(qū)，邊界不清，周圍無軟組織腫塊影；圖1g全身ECT骨掃描示：雙側(cè)鎖骨近端增粗并異常放射性濃聚，以左側(cè)為著，胸骨柄體連接處見異常放射性濃聚灶，呈"牛頭征"； 圖1h、i病理示：散在漿細胞肥大樣細胞及纖維組織增生。

影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI及核素骨掃描)對SAPHO綜合征具有重要的診斷價值，MRI和核素骨掃描可以發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的病變。骨肥厚和無菌性骨炎加之不同形式的皮膚損害是本病特征性表現(xiàn),以胸-肋-鎖骨區(qū)受累骨慢性、進行性增生、硬化，肋軟骨、韌帶骨化，相鄰關(guān)節(jié)骨性強直為特點。X線可見左側(cè)肋鎖韌帶骨化或其附著點處骨侵蝕、骨硬化。CT橫斷掃描及MPR可見清晰顯示受累骨皮質(zhì)增厚、髓腔密度增高、韌帶骨化、關(guān)節(jié)骨性強直等征象。本例CT示雙鎖骨及胸骨上段骨質(zhì)密度增高，骨質(zhì)硬化，另一受累部位是骶髂關(guān)節(jié)。Tc-99mMDP SPECT/CT全身骨掃描可早于X線、CT顯示骨關(guān)節(jié)異常代謝活動，本例示:雙側(cè)胸鎖肋關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)放射性核素攝取增高,胸骨柄形狀像牛的腦顱,炎癥性的胸鎖關(guān)節(jié)及相鄰肋骨放射性攝取增高,形狀像牛角，J Frey-schmidt等[6]人稱其為“牛頭征”(bull-head sign)，此征象高度提示SAPHO綜合征。MRI可明確病變范圍和病變演變過程,靜止期病變主要是骨硬化表現(xiàn)，在T1WI、T2WI上均呈低信號,活動期骨髓水成分增加,骨髓信號的改變表現(xiàn)為T1WI低信號,以及T2WI上散在的高信號區(qū),這可能繼發(fā)于水腫、滲出、充血和缺血。骨關(guān)節(jié)病變和皮膚病變不一定平行。本病患者臨床表現(xiàn)為左鎖骨腫痛，未出現(xiàn)皮膚痤瘡、膿皰樣病變，但有學(xué)者報道[7]僅約55%的患者在整個病程中出現(xiàn)皮膚病變。SAPHO綜合征病理特征無特異性,急性期骨活檢以水腫為主,伴有大量的多核中性粒細胞和漿細胞,并有顯著骨膜炎；慢性期以骨質(zhì)硬化、纖維化為主要特征，細菌培養(yǎng)陰性[8]。本病例活檢病理示可見漿細胞及多發(fā)纖維組織增生。CT橫斷圖像和MPR在顯示受累骨皮質(zhì)增厚、髓腔密度增高、韌帶骨化、關(guān)節(jié)性強直等征象方面優(yōu)于X線平片、SPECT,CT的VR圖像能立體形象顯示骨外形改變，對肋軟骨假骨折線顯示不及CT橫斷圖像。影像學(xué)分期，CT分期：I期：胸鎖關(guān)節(jié)、第1肋軟骨表面骨肥厚伴輕度隆起，無軟骨和骨周軟組織增厚，無鎖骨骨肥厚改變；II期：除了I期表現(xiàn)外，第1肋軟骨致密伴上部不規(guī)則和模糊不清的骨化，胸骨側(cè)緣和第1肋骨部分骨肥厚；III期：除II期表現(xiàn)外，鎖骨、胸骨和第1肋骨普遍骨肥厚，伴有明顯的肋鎖韌帶骨化[9]，本例屬于第III期。

本病應(yīng)與骨感染性疾病、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核、Paget病、纖維結(jié)構(gòu)不良等鑒別。骨感染性疾病骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)常有死骨,常有骨內(nèi)和軟組織膿腫形成。鎖骨感染性疾病,罕有雙側(cè)分布,無明顯上部肋軟骨骨化、肥厚，臨床癥狀局部多有紅腫熱痛炎性表現(xiàn)。胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核：患者多有肺結(jié)核史，一般為單側(cè)發(fā)病，可有死骨形成，與本病不同。Paget?。憾酁閱蝹?cè)發(fā)病，骨皮質(zhì)增厚、稀疏、分層，松化的骨皮質(zhì)間隙、松質(zhì)骨內(nèi)擴大竇隙及髓腔內(nèi)呈脂肪密度，與本病不同。纖維結(jié)構(gòu)不良，病變處骨質(zhì)多呈囊性改變、磨玻璃樣或絲瓜絡(luò)樣改變，病變骨與正常骨質(zhì)分界清楚,一般不累及關(guān)節(jié)間隙。強直性脊柱炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等均可出現(xiàn)前上胸壁關(guān)節(jié)侵蝕破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄,骨硬化,但病變相對較輕,其他部位病變相對較重，實驗室檢查有助于診斷。

SAPHO綜合征的主要診斷依據(jù)為典型部位的影像學(xué)征象及特定的皮膚性癥狀，當非特異性炎癥持續(xù)存在,累及骨、關(guān)節(jié),存在或不存在皮膚癥狀時,應(yīng)考慮本病可能。影像學(xué)表現(xiàn)在本病的診斷中起重要的作用,對典型病例診斷不難,對不典型病例應(yīng)注意檢查皮膚病變,核素掃描有助于早期發(fā)現(xiàn)無明顯癥狀的病灶,并能夠與其他病變進行鑒別。早期、正確診斷本病可以減少不必要的檢查,避免侵入性治療。隨著影像學(xué)診斷在臨床醫(yī)學(xué)診斷中的作用不斷提高，放射科醫(yī)生應(yīng)在該病的早期診斷及后續(xù)隨訪中發(fā)揮積極作用。

[1] Chamot A, Benhamou CL, Kahn MF, et al. Aene pustulosis hyperostosis osteitis syndrome. Rusult of a national survey 85 eases[J]. Rev Rhum Mal Osmoartic,1987,54:187-196.

[2] Colina M, Lo Monaco A, Khodeir M, et al. Propionibacterium acnes and SAPHO syndrome: a case report and literature review [J]. Clin Exp Rheumatol, 2007, 25: 457-460.

[3] 陳慧，朱威，連石，等．SAPHO綜合征研究進展[J]．國際皮膚性病學(xué)雜志，2009，35(6)：376-378．

[4] Golla A, Jansson A, Ramser J, et al. Chronic recurrent multi-focal osteomyelitis (CRMO): evidence for a susceptibility gene located on chromosome 18q21.3-18q22 [J]. Eur J Hum Genet, 2002, 10:217-221.

[5] Govoni M，Colina M，Massara A，et al．SAPHO syndrome and infections．Autoimmun Rev，2009，8:256-259．

[6] Hanlon R, King S. Overview of the radiology of connective tissue disorders in children[J]. Eur JRadio,l 2000, 33(2): 77-84.

[7] 代琛賢，蘇茵，粟占國，等．SAPHO綜合征一例[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008,12 (8):580-581．

[8] Magrey M, Khan MA. New insights into synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis (SAPHO) syndrome [J].Curr Rheumatol Rep, 2009, 11: 329-333.

[9] 安豐新，王學(xué)醇，孫鼎元.胸肋鎖骨肥厚的CT表現(xiàn)[J].國外醫(yī)學(xué):臨床放射學(xué)分冊，1991，1(1)：45-46.