葛緒波

(泰安市第四人民醫(yī)院放射科，山東 泰安 271000)

破入蝶竇的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤(TPA)病情進(jìn)展迅速，臨床不十分常見[1]。TPA是否能及時(shí)有效診治，嚴(yán)重影響病人的生命安全及生活質(zhì)量[2]。近幾年，隨著微創(chuàng)及介入手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，破入蝶竇的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的影像學(xué)檢查及診斷十分關(guān)鍵[3]。本研究對TPA進(jìn)行CT血管成像檢查，探析該病的影像學(xué)臨床特征表現(xiàn)，取得滿意效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1一般資料 入選我科室2012年6月-2013年8月顱腦CTA診斷TPA患者11例。其中男性8例，女性3例，年齡18～39歲，平均(23.1±1.2)歲。其中4例為垂體瘤經(jīng)蝶竇切除術(shù)后，7例為顯著頭部外傷史；9例患者于手術(shù)或外傷7天～半年后大量反復(fù)鼻出血，2例無顯著癥狀，為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺介入療法術(shù)后5個(gè)月復(fù)查CTA時(shí)發(fā)現(xiàn)。6例患者患側(cè)單眼偏盲。

1.2方法 11例均進(jìn)行顱腦CTA檢查，7例進(jìn)行64排螺旋CT機(jī)，螺距1.014，間隔0.6 mm，層厚0.8 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，電流300 mA，電壓120 kV。將非離子型對比劑碘海醇(350 mg/ml)80 ml應(yīng)用高壓注射器靜脈注入，注射速度為3.0～5.0 ml/s。自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)水平應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈密度監(jiān)測自動(dòng)觸發(fā)掃描，基線平行于前顱底，重建軟組織和骨算法。圖像后處理工作站GE ADW 4.1，應(yīng)用CPR、MPR、VR、MIP技術(shù)進(jìn)行原始圖像后處理。

1.3儀器和試劑 荷蘭 Philip Brilliance 64排螺旋CT機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1CT血管成像特征表現(xiàn) 11例均表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)不規(guī)則軟組織影與鄰近海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈均勻同步強(qiáng)化，并與其溝通，邊緣見淺分葉，邊界清晰；周圍部分動(dòng)脈期不強(qiáng)化的軟組織影邊緣不整。病灶大小為1 mm×2 mm×3 mm～27 mm×30 mm×33 mm；CTA最早期病變表現(xiàn)為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈管壁局部毛糙不整，瘤體小，發(fā)生于外傷后7 d。11例鄰近蝶竇骨壁均出現(xiàn)骨折，6例斷端累及蝶竇外側(cè)壁，4例累及蝶竇后外壁并錯(cuò)位，局部出現(xiàn)骨質(zhì)缺損1例。

2.2病變位置 位于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈前突段8例，位于游離段3例；破口位于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁6例，位于床突段的前內(nèi)壁5例。

2.3圖像后處理 經(jīng)MPR、MIP、VR后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用立體、清晰顯示瘤體向蝶竇腔內(nèi)突出，自骨質(zhì)缺損或竇壁骨折處向外側(cè)與鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段相連，CPR重組可直視頸內(nèi)動(dòng)脈破口位于頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)壁或內(nèi)壁，鄰近蝶竇后外壁或外壁骨折，瘤體自骨折斷端局部向蝶竇腔內(nèi)突出，見圖1～8。

圖1 MPR橫斷面重組示蝶竇內(nèi)軟組織密度影，部分與頸內(nèi)動(dòng)脈均勻同步強(qiáng)化，并通過蝶竇骨質(zhì)缺損與海綿竇離段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁相連，蝶竇內(nèi)病變前緣部分未見強(qiáng)化。

圖2 CPR重組示假性動(dòng)脈瘤瘤體與鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈以寬基底相連，骨折斷端與頸內(nèi)動(dòng)脈壁關(guān)系密切。

圖3 VR重組示瘤體與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段相連。

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA示海綿竇段假性動(dòng)脈瘤顯影，因瘤體盜血致其遠(yuǎn)端分支顯影不滿意。

圖5 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA示對比劑通過前交通動(dòng)脈使對側(cè)大腦前、中動(dòng)脈顯影，并倒灌使瘤體顯影；

圖6 椎動(dòng)脈DSA示對比劑通過后交通動(dòng)脈倒灌致瘤體顯影；

圖7、圖8為同一經(jīng)鼻垂體瘤術(shù)后患者。

圖7 MIP圖像示竇腔內(nèi)瘤體與左側(cè)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈直接交通并同步強(qiáng)化；

圖8 VR重組圖像立體顯示蝶竇腔、竇壁骨質(zhì)與瘤體的關(guān)系，顯示瘤體通過骨質(zhì)缺損區(qū)突入竇腔。

3 討 論

顱底血管神經(jīng)通道較多，顱底骨折容易引發(fā)血管神經(jīng)損傷，對病患的生命健康構(gòu)成威脅。局部動(dòng)脈壁破裂，血液流出后周圍組織局部機(jī)化、包裹形成血液充滿的囊腔，即TPA[4]。TPS破入蝶竇發(fā)病初期出現(xiàn)鼻部大量出血，經(jīng)填塞、壓迫暫停出血，形成局部血腫，血管腔與破口附近不凝血溝通，經(jīng)過7d左右血腫出現(xiàn)液化導(dǎo)致二次出血，發(fā)作反復(fù)后血腫周圍組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，纖維包裹形成，表面被覆上皮組織，形成TPA；隨著周圍纖維組織逐漸薄弱，纖維壁破裂引起大出血。破入蝶竇的因素可能為：①顱內(nèi)動(dòng)脈壁損傷，出現(xiàn)血腫，動(dòng)脈血流持續(xù)沖擊引起創(chuàng)傷性TPA形成，通過未完全修復(fù)的竇壁骨折間隙擠入蝶竇；②蝶竇壁骨折，斷端對動(dòng)脈壁直接造成損傷，引起蝶竇內(nèi)血腫。

CTA檢查無創(chuàng)傷性，一次性成像可應(yīng)用多種后期處理技術(shù)，清晰顯示病變血管的范圍、形態(tài)、位置及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，使用對比劑后在竇壁骨質(zhì)間、蝶竇腔、顱底血管掃描監(jiān)測，在海綿竇與頸內(nèi)動(dòng)脈之間形成顯著的密度差[5]。同時(shí)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，有助于排查其他如蝶腭動(dòng)脈損傷，可觀察多支血管及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明確顱內(nèi)及骨質(zhì)病變。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段創(chuàng)傷性TPA與外傷性真性動(dòng)脈瘤的鑒別如下：①病變多突入蝶竇內(nèi)；②多時(shí)相掃描可見排空、顯影延遲；③無真正的瘤頸；④PA周圍機(jī)化的組織動(dòng)脈期不強(qiáng)化；TPA壁不規(guī)則。本研究對TPA進(jìn)行CT血管成像診斷，結(jié)果顯示：11例均表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)不規(guī)則軟組織影與鄰近海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈均勻同步強(qiáng)化，并與其溝通，邊緣見淺分葉，邊界清晰；周圍部分動(dòng)脈期不強(qiáng)化的軟組織影邊緣不整。病灶大小為1 mm×2 mm×3 mm～27 mm×30 mm×33 mm；CTA最早期病變表現(xiàn)為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈管壁局部毛糙不整，瘤體小，發(fā)生于外傷后7天。11例鄰近蝶竇骨壁均出現(xiàn)骨折，6例斷端累及蝶竇外側(cè)壁，4例累及蝶竇后外壁并錯(cuò)位，局部出現(xiàn)骨質(zhì)缺損1例。

[1] 李書玲,王振常,鮮軍舫.CT血管成像診斷破入蝶竇的頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(6)：34-35.

[2] 李則群,劉斌,趙建廷,等.創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011，27(4):79-82.

[3] 饒海承,于如同,郝倩,等.表現(xiàn)為鼻出血的創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013，13(9):17-20.

[4] 秦欣,石向陽,王亞冰.覆膜支架在治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013，15(4):144.

[5] 何軍,何奇元,姚元章,等.可脫性球囊閉塞治療3例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤[J].重慶醫(yī)學(xué),2012，41(2):143-145.