吳士強(qiáng)

(臨沂市婦幼保健院心臟中心，山東 臨沂 276001)

嬰幼兒法洛氏四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot,TOF)根治術(shù)后易發(fā)生低心排出量綜合征(low cardiac output syndrome,LCOS),是術(shù)后死亡主要原因之一[ 1]。磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)(Milrinone)為新型正性肌力藥物,具有正性肌力和擴(kuò)血管作用,它能克服傳統(tǒng)藥物在使用過(guò)程中心率增快、心肌耗氧量增加、β-受體下調(diào)導(dǎo)致藥效降低等缺點(diǎn),適用于治療TOF根治術(shù)后低心排出量綜合征。2006年 11月 - 2012年 5月隨機(jī)選取我院法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后嬰幼兒，使用米力農(nóng)防治術(shù)后LCOS，療效確切?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院自 2006年 11月 - 2012年 5月接受法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)的嬰幼兒 60例，其中男 38例，女 22例，年齡6個(gè)月 ～3歲，體重 4.5～13 kg。隨機(jī)分成米力農(nóng)組(米力農(nóng)注射液魯南力康 ,魯南貝特制藥有限公司,米力農(nóng)含量5 mg/5 ml)與對(duì)照組(多巴酚丁胺組)30例。2組患兒的平均年齡、平均體重、性別比例、肺血管發(fā)育情況、手術(shù)方式等均無(wú)明顯差異。

1.2方法 全組患兒均在中低溫體外循環(huán)下行法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)，心臟停跳前經(jīng)灌注管灌注冷血心肌保護(hù)液保護(hù)心肌，體外循環(huán)(CPB)時(shí)間為 60～135 min [ ( 68±25) min ]，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為47～90 min [ ( 65±16 ) min ] 。術(shù)畢入重癥監(jiān)護(hù)室(CICU)后，呼吸機(jī)輔助呼吸1～3天，必要時(shí)給予肌松劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑保持患兒安靜，降低患兒氧耗及氧需。米力農(nóng)組在心臟術(shù)后應(yīng)用微量泵靜脈注入米力農(nóng)0.5～1 μg/(kg·min)；對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用微量泵靜脈注入多巴酚丁胺 3～6 μg/(kg·min)；術(shù)后根據(jù)病情需要應(yīng)用3 ～5 d。其它術(shù)后常規(guī)用藥2組用法無(wú)差別。

1.3觀察項(xiàng)目 用藥前后分別監(jiān)測(cè)病人的心率(HR)、血壓 (體循環(huán)收縮壓 SBP) ,并用超聲心動(dòng)圖測(cè)左室射血分?jǐn)?shù) ( LVEF)、左室舒張末徑 (LVSD) 、心臟指數(shù)(CI) 等有關(guān)心功能指標(biāo)。并取連續(xù) 3天HR、SBP、LVEF、LVSD、CI的每日平均數(shù)值。觀察患兒臨床癥狀、體征，包括呼吸、心率、尿量、肝臟大小、末梢循環(huán)、肺部體征、心電監(jiān)測(cè)，并分別于用藥前及用藥72 h后查血常規(guī)、肝腎功。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療組患兒使用米力農(nóng)治療3天后,臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn),尿量正常，肺部滲出減少,肝臟回縮，四肢末梢暖，微循環(huán)改善。

2.2兩組用藥前后心功能指標(biāo)變化 治療、對(duì)照兩組患兒治療前心功能指標(biāo)均有不同程度下降。治療和對(duì)照組治療后心功能指標(biāo)均有所改善,以治療組改善明顯,表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF、LVSD、CI明顯升高(P<0.01);而對(duì)照組用多巴酚丁胺后僅LVEF、CI輕度升高(P<0.05)。治療組、對(duì)照組治療前心功能指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),治療后比較差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組用藥前后心功能比較

2.3不良反應(yīng) 全組病例無(wú)死亡，術(shù)后室間隔缺損無(wú)殘余分流、右室流出道無(wú)殘余梗阻。米力農(nóng)組和多巴酚丁胺組的體外循環(huán)時(shí)間與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)顯著性差異。患兒所測(cè)用藥治療前后肝、腎功能無(wú)異常，血小板計(jì)數(shù)無(wú)異常，心電圖無(wú)異常改變,米力農(nóng)維持用藥時(shí),血壓、心率并沒(méi)有顯著的變化(P>0.05),沒(méi)有出現(xiàn)血壓下降、血小板減少、心律失常等不良反應(yīng)。

3 討 論

TOF是紫紺型先天性心臟病中最常見(jiàn)的一種,占紫紺型先心病的80%,占所有先心病的10%,是復(fù)雜先心病的50%～90%[2]。1歲以內(nèi)不手術(shù)，死亡率達(dá)25%,劉錦紛等[3]認(rèn)為對(duì)癥狀顯著者應(yīng)該早期手術(shù)。如手術(shù)矯治不滿意,室間隔缺損存在殘余漏或右室流出道及肺動(dòng)脈狹窄疏通不夠徹底，心室切口過(guò)大損傷右室功能，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中心肌保護(hù)不夠,左心發(fā)育不良，常溫下低血壓等原因，術(shù)后極易發(fā)生低心排綜合征。術(shù)中考慮有低心排綜合征的患兒應(yīng)自停體外循環(huán)前開始應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺,用以增強(qiáng)心臟心肌收縮力,從而改善左心室舒張功能,提高心排指數(shù)。術(shù)后早期宜保持相對(duì)較高的心率,以130～150次·m in- 1為宜,以增加心排血量,必要時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素[4]。以β受體激動(dòng)劑為主的強(qiáng)心藥均增加心肌耗氧量,無(wú)法改善心室舒張功能[5]。

米力農(nóng)為第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE2Ⅲ)抑制劑,經(jīng)β受體旁道途徑起作用,通過(guò)選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的PDE2Ⅲ,增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平,促進(jìn)鈣離子內(nèi)流,使心肌細(xì)胞質(zhì)的鈣離子濃度增高,從而增強(qiáng)心肌收縮力,增加心臟排血量。對(duì)血管平滑肌有直接的松弛作用,可擴(kuò)張血管,降低肺循環(huán)及體循環(huán)阻力,從而降低心臟的前后負(fù)荷。因其能克服其他藥物使用中HR加快、心肌耗氧量增高、β2受體密度下調(diào)導(dǎo)致藥效降低等缺點(diǎn),并兼有擴(kuò)張外周血管和改善心室舒張功能的效應(yīng),因而在小兒心血管系統(tǒng)疾病的防治中日益受到重視。Hoffman等[6]報(bào)道了2001年美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心238例CHD術(shù)后有可能發(fā)展為低心排血量綜合征的患兒預(yù)防性應(yīng)用米力農(nóng),結(jié)果患兒心肌收縮力加強(qiáng),心排出量增加,前后負(fù)荷減輕,減少了術(shù)后低心排的危險(xiǎn)性,無(wú)明顯不良反應(yīng)。

因此,當(dāng)常規(guī)使用兒茶酚胺不能有效改善心室功能時(shí),米力農(nóng)可通過(guò)不同的途徑對(duì)心臟產(chǎn)生有效的正性變力作用[7]。米力農(nóng)組與多巴酚丁胺組的平均動(dòng)脈壓沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明了兩種藥物作用類似，能夠增強(qiáng)心肌收縮，維持機(jī)體一定的動(dòng)脈血壓與心輸出量。米力農(nóng)在減輕心臟后負(fù)荷、調(diào)整心臟前負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力等多方面治療低心排，明顯好于多巴酚丁胺。并且，與對(duì)照組相比較，在動(dòng)脈壓無(wú)顯著差別的條件下，米力農(nóng)組心率偏低，說(shuō)明米力農(nóng)不但能增強(qiáng)心肌收縮力，而且不會(huì)增加心肌氧耗量，其作用優(yōu)于兒茶酚胺類及其它傳統(tǒng)的血管活性藥物，因此更適用于嬰幼兒法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后低心排出量綜合征的糾治。

米力農(nóng)半衰期較短，在用藥24小時(shí)后80%經(jīng)腎臟以原型排出,有報(bào)道米力農(nóng)停藥2小時(shí)后,患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心功能指標(biāo)基本恢復(fù)至用藥前水平[8]。因此當(dāng)前主張24小時(shí)持續(xù)給藥。傳統(tǒng)的負(fù)荷量給藥方式不僅不能增加治療效果，反而更易引起心律紊亂、血壓降低等不良反應(yīng)。本組持續(xù)微量泵給藥治療3天,臨床治療效果確切，左心功能以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯，因此，維持0.5 μg/(kg·min)用量，安全有效，用藥時(shí)間通常不超過(guò)1周。有報(bào)道使用米力農(nóng)發(fā)生毒副作用[9]，如：血壓下降、血小板減少和室性心律失常等，可能與大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用有關(guān)。而本組病例均沒(méi)有上述并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明使用米力農(nóng)時(shí)小劑量、短期更為安全，能大大減少藥物不良反應(yīng)，治療效果確切。

總之，米力農(nóng)作為第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE2Ⅲ)抑制劑，能有效降低心臟前后負(fù)荷，從而加強(qiáng)心肌收縮功能及改善心肌順應(yīng)性，糾治法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后低心排出量綜合征，減少患兒死亡率，療效顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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