(1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)教學(xué)部； 2.煙臺(tái)市牟平中醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264199)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian system, PCOS)是育齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病之一[1]，由于PCOS存在排卵障礙導(dǎo)致不孕，往往成為患者就診的主要原因，其治療的關(guān)鍵是誘導(dǎo)排卵。目前PCOS促排卵藥物主要選擇克羅米酚(CC)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)及來(lái)曲唑(LE)。HMG是PCOS促排卵常用藥，其較強(qiáng)的藥理作用易導(dǎo)致多胎和OHSS等并發(fā)癥[2]，微刺激方案可以減少此類并發(fā)癥發(fā)生，由于其“安全、高效、少干擾”已被生殖界接受并廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]?？镅悠絒3]將LE+HMG作為微刺激方案積累了臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究選擇單用HMG和HMG+LE兩種促排卵方案，比較其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 依據(jù)2003年荷蘭鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]選擇2010年10月至2012年7月就診于山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院不孕不育門診的PCOS不孕癥患者58人，共58個(gè)促排卵周期，年齡24～37歲，平均(29.48±3.09)歲，不孕年限1～7年，平均(2.64±1.73)年。納入患者均無(wú)肝腎功能及甲狀腺功能異常，無(wú)高血壓病史，子宮輸卵管造影至少一側(cè)通暢，丈夫精液分析正常。促排卵前測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2方法 月經(jīng)第2～4天抽肘靜脈血檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)及胰島素(INS)，內(nèi)分泌正常者直接進(jìn)入促排卵周期，異常者行內(nèi)分泌治療至正常后進(jìn)入促排卵周期。根據(jù)患者就診時(shí)間先后及個(gè)人意愿將58人分成LE+HMG組(A組)24個(gè)周期，HMG組(B組)34個(gè)周期。A組月經(jīng)周期第3～7口服LE(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))2.5 mg/d，第8天開始注射HMG(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn))75 U；B組月經(jīng)周期第3天開始注射HMG，用藥過(guò)程中兩組均根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整HMG用量，直至經(jīng)陰道超聲提示主卵泡直徑≥18 mm、檢測(cè)尿LH陽(yáng)性時(shí)，肌注HCG(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn))6000～10000 U誘發(fā)排卵，并記錄直徑≥14 mm的卵泡數(shù)目及子宮內(nèi)膜厚度。囑患者HCG當(dāng)日和次日同房，48小時(shí)后陰超監(jiān)測(cè)是否排卵。排卵后均給予地屈孕酮(達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥公司)口服，1片，每日2次。連續(xù)用藥超過(guò)9天而無(wú)主卵泡生長(zhǎng)者視為卵巢無(wú)反應(yīng)，則終止促排，放棄卵泡監(jiān)測(cè)。

1.3妊娠診斷 排卵后14天測(cè)尿HCG陽(yáng)性者為生化妊娠，陽(yáng)性15天后超聲監(jiān)測(cè)到胚芽及心管搏動(dòng)為臨床妊娠(包括宮外孕)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 兩組共58個(gè)促排卵周期，其年齡、不孕年限及體重指數(shù)(BMI)情況見表1，兩組患者年齡、不孕年限及體重指數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2促排卵效果比較 A組和B組HMG使用量、HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑≥14 mm)數(shù)及單成熟卵泡率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；兩組成熟卵泡(直徑≥1 8mm)數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者促排卵效果比較

2.3兩組患者妊娠結(jié)局比較 A組24個(gè)促排周期均有成熟卵泡，無(wú)取消周期，9例臨床妊娠均為單胎，無(wú)流產(chǎn)，無(wú)OHSS發(fā)生；B組34個(gè)促排卵周期有2個(gè)卵巢無(wú)反應(yīng)而取消周期，周期取消率為5.88%；2例輕度OHSS，無(wú)特殊治療痊愈；13例妊娠患者3例胚胎停育、1例雙胞胎、1例3胞胎，臨床妊娠率A組37.5%(9/24)、B組38.24%(13/34)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4兩組妊娠患者和未孕患者BMI比較 兩組未孕患者BMI均高于妊娠患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 BMI對(duì)兩組患者妊娠率的影響

3 討 論

對(duì)于PCOS患者的促排卵治療，醫(yī)生既要考慮療效，又應(yīng)盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，還需要規(guī)避多胎和OHSS等并發(fā)癥。

來(lái)曲唑作為第3代芳香化酶抑制劑，可阻斷雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮和雌二醇(E2)的轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，阻斷其對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使垂體促性腺激素分泌增加，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育[6]。本研究中LE+HMG促排卵可減少HMG用藥量，降低藥費(fèi)，減輕肌注HMG帶來(lái)的痛苦，這與韓斌等[7]的研究結(jié)論相同。LE+HMG組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)(2.54±1.69)明顯低于HMG組(4.47±3.47)而單成熟卵泡率(37.5%)明顯高于HMG組(20.59%)，降低了多胎和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中HMG組有2例患者出現(xiàn)輕度OHSS，密切觀察，未經(jīng)特殊處理后康復(fù)，13例妊娠者有1例雙胎，1例3胎；LE+HMG組9例妊娠均無(wú)OHSS和多胎發(fā)生。

LE降低體內(nèi)雌激素水平，但不與雌激素受體相結(jié)合。LE促排多在卵泡發(fā)育早期服用，其半衰期為2～4 d，到卵泡發(fā)育后期，其降低雌激素水平的作用基本消失，故不影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[9]。本研究中月經(jīng)第3～7天服用LE，與HMG組比較，HCG日子宮內(nèi)膜厚度分別為(1.0±0.1)cm、(1.0±0.14)cm，無(wú)明顯差異。本研究中兩組均獲得滿意的妊娠率，但HMG組有3例患者胚胎停育，2例卵巢無(wú)反應(yīng)而改其他方案。

本研究還比較了兩組妊娠患者和未孕患者的BMI，兩組妊娠患者和未孕患者BMI分別是22.12±2.45和22.36±2.36、24.45±5.28和24.11±4.09，其中妊娠患者BMI均低于未孕患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與李曉芳等[10]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，LE+HMG促排卵方案針對(duì)PCOS患者具有良好的單成熟卵泡率和妊娠率，且經(jīng)濟(jì)、安全、高效、少干擾，在臨床上有較廣闊的應(yīng)用前景。

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