陳鴻武 陳琳莉 黃慧青 陳建南 林一雄 唐麗虹

(1. 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100；2.福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350108))

羅庫溴銨是中時效甾類非去極化肌松藥，具有起效快、心血管副作用小等優(yōu)點(diǎn)。但其較大的缺點(diǎn)是注射過程中產(chǎn)生局部靜脈注藥痛，可導(dǎo)致停藥。文獻(xiàn)報(bào)道，其注射痛發(fā)生率高達(dá)50～100%[1-4]，至今防治方法較多，但解決注藥痛方法均不甚滿意。前期研究發(fā)現(xiàn)氯普魯卡因既可有效地預(yù)防丙泊酚注藥痛[5]，又能有效地預(yù)防羅庫溴銨注藥痛[6]，本文進(jìn)一步比較觀察氯普魯卡因等不同藥物減輕羅庫溴銨注藥痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1研究方法 前瞻性、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照。

1.2主要藥品和儀器 氯普魯卡因10 ml(300 mg)/ 支，晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，批號20100502。注射用鹽酸瑞芬太尼1 mg /支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號6120711。羅庫溴銨5 ml(50 mg)/支，荷蘭歐加農(nóng)公司制藥有限公司生產(chǎn)，批號692482。Datex-Ohmeda麻醉機(jī)和監(jiān)測儀，UlAND ATS-I型自動氣壓止血帶。

1.3患者入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇 ASAⅠ～Ⅱ級，年齡17～65歲，全麻病人120例，均獲得患者及家屬知情同意并簽字，且經(jīng)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理道德委員會同意。有交流障礙，精神或神經(jīng)疾病，肌肉系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全或?qū)β绕蒸斂ㄒ蛩幬镞^敏的患者除外。

1.4分組 按麻醉誘導(dǎo)時給予羅庫溴銨前預(yù)先靜脈注射的藥物，將患者隨機(jī)分為四組，每組30例。Ⅰ組生理鹽水6 ml，Ⅱ組利多卡因1.5 mg/kg，Ⅲ組瑞芬太尼1 μg/kg ，Ⅳ組氯普魯卡因1.5 mg/kg。四組藥物均為6 ml，容量不足者用生理鹽水調(diào)制。調(diào)制藥物均在室溫(20 ℃～23 ℃)下完成。

1.5麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備和監(jiān)測 所有患者術(shù)前禁食8 h，均未用術(shù)前藥,于左手背靜脈穿刺，置入20G靜脈套管針建立靜脈通路備用。所有患者均行ECG、SPO2、HR、NIBP監(jiān)測。

1.6麻醉誘導(dǎo) 患者的左前臂包裹氣壓止血帶，加壓至70 mmHg阻斷靜脈回流后，以6 ml/10 s的速度在左側(cè)手背靜脈注入各組預(yù)先給予的藥物，30 s時松開止血帶。麻醉誘導(dǎo)時按限時法給予肌松藥，即先在該靜脈10s內(nèi)注入羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察30 s,然后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg (30 s注畢)。待下頜松弛后行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，IPPV模式下機(jī)械通氣，靜脈泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg/h , 瑞芬太尼10～12 μg/kg//h 維持麻醉;羅庫溴銨0.3 mg/kg間斷靜注，維持肌松。

1.7疼痛評定法[7]

表1 Ambesh的四分疼痛評定法

1.8觀察和記錄 靜脈注射羅庫溴銨過程中,由一名事先不知用藥情況的麻醉醫(yī)師專職詢問患者手臂背注射部位的感覺情況,按照Ambesh的四分疼痛評定法分級評定,記錄。同時觀察記錄在注射羅庫溴銨完畢及術(shù)后24h手臂背注射部位是否出現(xiàn)紅斑，靜脈炎等情況。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況

各組患者性別，年齡，體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 各組的一般情況比較

注:各組間比較，P>0.05。

表3 四組患者羅庫溴銨注藥痛發(fā)生情況 例(%)

注:與Ⅰ組比,﹡P<0.05； Ⅱ與Ⅲ組比，△P>0.05；Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ組比，○P<0.05。

2.2用藥后患者注藥痛情況

四組患者羅庫溴銨注藥痛發(fā)生情況見表3。I組羅庫溴銨注藥痛發(fā)生率93%，中度、重度疼痛77%，輕度疼痛16%。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，三組的注藥痛發(fā)生率和疼痛程度明顯低于I組(P<0.05)；Ⅱ疼痛發(fā)生率(20%)與Ⅲ組的(23%)及疼痛程度二者基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅳ組100%無注藥痛；Ⅳ組與Ⅱ，Ⅲ組相比，注藥痛發(fā)生率低和疼痛程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3) 。

2.3I組在注射羅庫溴銨完后1～2 min發(fā)現(xiàn)手臂背注射部位紅斑，靜脈炎6例，未經(jīng)處理，約35 min后自行消退;Ⅱ-Ⅳ組注射羅庫溴銨完后及術(shù)后24 h均無發(fā)現(xiàn)紅斑，靜脈炎 。I-Ⅳ組患者在實(shí)驗(yàn)用藥過程中生命征均較穩(wěn)定，SPO2≥96%。Ⅱ-Ⅳ組所有患者中均無發(fā)現(xiàn)局麻藥過敏反應(yīng)、中毒癥狀。

3 討 論

羅庫溴銨于1990年開始臨床應(yīng)用，是目前臨床作用起效最快的甾類非去極化肌松藥，現(xiàn)已廣泛臨床應(yīng)用。但羅庫溴銨靜脈注藥痛可產(chǎn)生麻醉誘導(dǎo)期間患者的疼痛、緊張和不適感；其注藥痛確切機(jī)制尚不清楚，可能與局部組織組胺和類胰蛋白酶釋放，刺激C神經(jīng)纖維末梢，一方面引起軸突反射，血管舒張，另一方面由刺激產(chǎn)生的興奮信號傳入中樞，導(dǎo)致主觀感覺痛、癢和局部出現(xiàn)紅斑及靜脈擴(kuò)張反應(yīng)等有關(guān)[8,9]。麻醉誘導(dǎo)期注入淺靜脈時(開始5-20 s)常在注射部位產(chǎn)生燒灼樣或酸漲樣的疼痛，會讓病人訴說注藥局部疼痛或引起肢體不自主抽動，或注射局部出現(xiàn)一過性紅斑或“靜脈炎”現(xiàn)象。

羅庫溴銨用于靜脈快速誘導(dǎo)時，氣管插管劑量0.6 mg/kg，注藥90 s后可作氣管插管[10]。本文采用限時法(timing principle)和止血帶法配合研究，即限時法是按照靜脈麻醉藥和非去極化肌松藥達(dá)到峰效應(yīng)的時間和最佳麻醉深度時間的重合，誘導(dǎo)時先靜脈注射插管劑量的非去極化肌松藥，30～60s后再給予丙泊酚，60s左右就能順利進(jìn)行氣管插管[11]。止血帶法是一種常用于預(yù)防丙泊酚或羅庫溴銨注藥痛的技術(shù)[5,6,12-15,17]。

研究結(jié)果顯示，對照組(I組) 羅庫溴銨的注藥痛有相當(dāng)高的發(fā)生率(93%)，與國外報(bào)道[4]的高發(fā)生率100%接近。Shevchenko 等[15]預(yù)注1%利多卡因0.1 ml/kg，15s后經(jīng)同一血管注射羅庫溴銨1 mg/kg，注藥痛發(fā)生率從對照組的84%下降到46%。Cheong等[16]將90例病人等分成3組，分別預(yù)注利多卡因30 mg、10 mg或生理鹽水，3組羅庫溴銨注藥痛的發(fā)生率分別為7%、37%和77%。Memis 等[17]預(yù)注利多卡因30 mg，與預(yù)注生理鹽水的對照組比較，注藥痛發(fā)生率從80%下降到26%，且認(rèn)為在利多卡因，昂丹司瓊，曲馬多，芬太尼用藥組中，利多卡因效果最好，芬太尼效果最差。前期我們的研究[6]的利多卡因劑量30 mg，羅庫溴銨的注藥痛發(fā)生率從97%下降到23%，這與本文研究類似?？梢婎A(yù)先注射利多卡因能有效降低羅庫溴銨的注藥痛，是羅庫溴銨引起注藥痛的主要防治手段之一。 但是Reddy等[4]觀察50 mg利多卡因雖然防治效果也不錯，但仍然無法完全消除注藥痛。Yoon JC等[18]報(bào)道利多卡因劑量增至1.5 mg/kg，作用時間長達(dá)90 s效果也不滿意，建議縮短利多卡因作用時間效果更好，而本文利多卡因劑量1.5 mg/kg，作用時間30 s消除羅庫溴銨注藥痛效果與之不一致。氯普魯卡因1.5 mg/kg比利多卡因防治效果好，我們認(rèn)為雖然二者都是局麻藥，但主要還是由其本身藥物特性決定的，與其作用時間無關(guān)。

Ertugrul[19]認(rèn)為預(yù)注瑞芬太尼1 g/kg能有效預(yù)防羅庫溴銨注藥痛，與預(yù)注利多卡因50 mg組基本相同。這與我們研究結(jié)果相似。但Yoon JC等[18]觀察提示預(yù)注瑞芬太尼1 g/kg預(yù)防羅庫溴銨注藥痛的效果比利多卡因1.5mg/kg效果好，并認(rèn)為瑞芬太尼具有與芬太尼類似的外周局麻樣作用。

20世紀(jì)七十、八十年代，在中國大陸，普魯卡因靜脈滴注維持全身麻醉已被臨床廣泛應(yīng)用[20]。鹽酸氯普魯卡因，化學(xué)名為4-氨基-2-氯苯甲酸-2-(二乙氨基)乙酯鹽酸鹽，為普魯卡因的氯化同類局麻藥，血漿半衰期成人男性為21±2 s，女性為25±1 s。本研究采用止血帶法和試驗(yàn)藥物留藥時間30 s是讓試驗(yàn)藥物在外周靜脈內(nèi)皮神經(jīng)末梢有足夠接觸時間;其作用機(jī)制是主要通過封閉鈉通道的內(nèi)口產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。目前認(rèn)為鈉通道上存在一個以上的特殊結(jié)合點(diǎn)。由于—Cl基團(tuán)與苯環(huán)共軛，使孤對電子與鈉通道上的受體產(chǎn)生快速有效的結(jié)合，導(dǎo)致Na+離子內(nèi)流終止，神經(jīng)傳導(dǎo)逐漸停止。另一方面，氯普魯卡因的—Cl基團(tuán)由于解離系數(shù)較大，從受體上解離速度也較快。氯普魯卡因除用于局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉外，也用于局部靜脈麻醉[21.22]、靜脈全身麻醉，且能有效防治氣管插管的心血管應(yīng)激反應(yīng)(3 mg/kg)[23]。前期研究[6]發(fā)現(xiàn)局部靜脈注射氯普魯卡因防治羅庫溴銨的注藥痛具有劑量依存關(guān)系，90 mg氯普魯卡因防治效果最佳，本文結(jié)果顯示氯普魯卡因1.5 mg/kg比利多卡因、瑞芬太尼防治效果好，可達(dá)到最佳效果，100%無痛，且遠(yuǎn)離于氯普魯卡因安全極量1 g，值得臨床推廣應(yīng)用。

Ⅱ-IⅤ組羅庫溴銨注射完畢及術(shù)后24 h均無發(fā)現(xiàn)紅斑，靜脈炎，考慮是因?yàn)槔嗫ㄒ颍绕蒸斂ㄒ蚨紝倬致樗?，瑞芬太尼也有外周局麻作用?靜脈注射后對內(nèi)膜起膜穩(wěn)定劑作用，產(chǎn)生麻醉止痛效應(yīng)，阻斷介質(zhì)釋放，阻止了局部紅斑及靜脈擴(kuò)張反應(yīng)的發(fā)生。本研究中Ⅱ-IV組所有患者均未發(fā)現(xiàn)局麻藥過敏反應(yīng)、中毒癥狀，但畢竟氯普魯卡因是酯類局麻藥，藥物過敏試驗(yàn)陰性者臨床應(yīng)用較為安全。

總之，預(yù)注利多卡因、瑞芬太尼，氯普魯卡因均能減輕羅庫溴銨的注藥痛；氯普魯卡因1.5 mg/kg預(yù)防羅庫溴銨注藥痛效果最好。

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