李曉紅

[摘要] 目的 探討三維適形放療在原發(fā)性肝癌綜合治療中的效果。 方法 選擇2007年7月～2010年7月收治的原發(fā)性肝癌患者49例，根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級，A級32例，B 級17例，合并門靜脈癌栓9例。采用6MV-X線直線加速器進行三維適形放療，常規(guī)放療每次劑量2 Gy，總照射劑量45.4～62.6 Gy（平均54.5 Gy）。結(jié)果 完全緩解率為10.2%，部分緩解率為61.2%，無變化率為22.4%，進展率為6.1%，總有效率為71.4 %；1、2、3年生存率分別為57.1%、34.6%、16.3%；中位生存期為13.4個月；放射性肝病發(fā)生率為4.1%。 結(jié)論 三維適形放療治療肝癌效果較好，尤其是對于合并門靜脈癌栓的患者，毒副反應(yīng)可耐受。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；適形放療；預(yù)后

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0107-02

[Abstract] Objective To evaluate the effect of three-dimensional conformal radiotherapy in the comprehensive treatment of liver carcinoma. Methods 49 patients with primary liver cancer were selected in our hospital from 2008 July to 2010 July，according to the Child-Pugh grading of liver cirrhosis，32 cases of grade A and 17 cases of grade B.There were 9 cases with portal vein tumor thrombus.All the patients were given three- dimensional conformal radiotherapy for 6MV-ray linear accelerator.A dose of conventional radiotherapy was 2 Gy，the dose of total radiation was 45.4-62.6 Gy（mean 54 5 Gy）. Results The complete remission rate was 10.2%，partial remission rate was 61.2%，no change rate was 22.4%，progress rate was 6.1%，total effective rate was 71.4%.1，2，3 year survival rates were 57.1%，34.6% and 16.3% respectively.The median survival period was 13.4 months，the radiation hepatitis incidence was 4.1%. Conclusion The efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy for liver cancer is better，especially for the patients with combined portal vein tumor thrombus，toxicity can be tolerated.

[Key words] Primary hepatocellular carcinoma；Conformal radiotherapy；Prognosis

原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤前3位。大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者，特別是合并門脈癌栓的患者在就診時已失去手術(shù)切除機會[1-2]，因此，非手術(shù)治療在肝癌的治療中占有越來越重要的地位。三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）是近年發(fā)展起來的一種新型精確放療技術(shù)，這種技術(shù)在腫瘤得到較高劑量照射的同時，可以有效地保護周圍正常組織。本研究回顧性分析本院收治的49例行3DCRT的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，探討3DCRT在中晚期原發(fā)性肝癌治療中的療效及在綜合治療中的地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年7月～2010年7月收治的49例行3DCRT的原發(fā)性肝癌患者，男35例，女14例；年齡33～75歲，中位年齡52歲。原發(fā)灶病理診斷23例，臨床診斷26例，均以血AFP水平、肝臟B超、CT、MIR掃描作為確診依據(jù)[3]。根據(jù)UICC原發(fā)性肝癌分期標準，Ⅲ期35例，Ⅳa期14例。根據(jù)Child-Pugh肝功能分級，A級32例，B級17例；既往行肝動脈介入治療18例，合并門靜脈癌栓9例。

1.2 治療方法

使用瓦里安直線加速器6MV-X射線及拓能公司的3DCRT計劃系統(tǒng)。真空體墊固定體位，放療前訓(xùn)練患者呼吸運動，以減少肝臟運動幅度。增強CT掃描定位，層距5 mm，連續(xù)掃描肝臟并包括其上下5 cm。圖像資料輸入計劃系統(tǒng)，勾畫出大體腫瘤體積（GTV），有門靜脈癌栓者，與肝臟腫瘤同畫到一靶區(qū)內(nèi)。GTV 向外擴0.5～1.0 cm為計劃靶體積（PTV）。同時勾畫十二指腸、腎臟、胰腺、胃和脊髓及正常肝組織。通過DVH進行評估治療方案。2 Gy/次，5次/周，總劑量45.4～62.6 Gy（平均54.5 Gy），正常組織受量均在其耐受劑量范圍內(nèi)。放療同時行保肝支持對癥治療。

1.3 隨訪及療效評價

患者治療結(jié)束后1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀體征及腹部超聲、CT、 MRI、血生化檢測包括AFP監(jiān)測。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤近期療效評價標準為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）、病情進展（PD），有效為CR+PR。并以1、2、3年生存率為遠期評價標準。放療急性反應(yīng)評價采用NCI-CTC 2.0標準。endprint

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及隨訪結(jié)果分析

全組病例隨訪時間為5～41個月，中位隨訪時間為13個月，隨訪截止至2010年12月，隨訪率為100%。全部患者完成治療后3個月行CT檢查，CR率為10.2%（5/49），PR率為61.2 %（30/49），NC率為22.4%（11/49），PD率為6.1%（3/49），總有效（CR+PR）率為71.4 %（35/49）。門靜脈癌栓的CR率為22.2%（2/9），PR率為33.3 %（3/9），NC率為33.3%（3/9），CR+PR率為55.6%。1、2、3年的生存率分別為57.1%、34.6%、16.3%，中位生存期為13.4個月。

2.2 不良反應(yīng)

治療期間多數(shù)患者僅有輕度胃腸道反應(yīng)。4例出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，1例出現(xiàn)1～2級白細胞下降，1例放療后出現(xiàn)上消化道出血，2例放療后發(fā)生放射性肝?。≧ILD），1例放療后出現(xiàn)十二指腸潰瘍。經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。

3 討論

在我國，原發(fā)性肝癌患者大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，失去了最佳手術(shù)時機。對于不能手術(shù)者目前的治療方法有TACE、PEI、RFA及放療等。采用TACE治療近期有一定效果，但遠期效果不夠理想[4]，特別是對于合并門靜脈癌栓的患者療效更差。因肝臟放療耐受劑量低，全肝放療效果不佳，所以在臨床中應(yīng)用較少。近年來，3DCRT被廣泛應(yīng)用于臨床，此方法能提高腫瘤局部照射劑量，降低正常肝組織照射劑量，明顯提高了患者局部控制率、生存率和生存質(zhì)量[5-6]。

原發(fā)性肝癌放射治療的并發(fā)癥主要是RILD，RILD是3DCRT治療肝癌中最嚴重的毒副作用[7]，死亡率極高，治療上無特殊療法，主要是保肝對癥治療，故重在預(yù)防，在作放療計劃時嚴格控制肝臟受量，而3DCRT的特點正適用于此。使用呼吸門控技術(shù)可以使正常組織并發(fā)癥概率（normal tissue complication probability，NTCP）模式更準確[8]，提高肝內(nèi)腫瘤劑量的同時并沒有提高NTCP[9]，故呼吸門控技術(shù)的應(yīng)用尤為重要。肝臟耐受性還與是否有慢性肝炎、肝硬化等合并癥有關(guān)，在對此類患者的治療中更應(yīng)降低肝臟受量，同時行保肝對癥治療，并嚴密監(jiān)測肝功能情況[10-11]。本組因嚴格選擇病例，控制正常肝臟劑量，且每次以2 Gy常規(guī)劑量照射，故RILD只發(fā)生2例。

在綜合治療中，適形放療聯(lián)合TACE可以起到互補作用，放射治療可抑制TACE治療后殘存的癌細胞，TACE中應(yīng)用的化療藥物對放療起到增敏作用，TACE后，可減小放療范圍，兩者聯(lián)合，從理論上考慮療效更佳，而與靶向治療藥物的聯(lián)合使用也是未來的治療方向。

適形放療在本組原發(fā)性肝癌治療中效果較好，特別在合并門靜脈癌栓的患者中更佳。只要選擇病例適當(dāng)，放療計劃嚴格限制正常肝臟組織受量，并在治療中注意保肝支持對癥治療，患者均未出現(xiàn)明顯毒副作用，其近期治療是有效的，但遠期效果有待進一步觀察。

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（收稿日期：2014-01-03 本文編輯：袁 成）endprint