蔣廷森　吳錦昌

[摘要] 目的 探討俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石的效果及優(yōu)勢(shì)。 方法 選取2011年12月～2013年12月入住本院治療腎結(jié)石的患者102例，將其隨機(jī)分成治療組及對(duì)照1、2組，每組各34例。治療組采用俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡法取石，對(duì)照1組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，對(duì)照2組采用常規(guī)側(cè)臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，比較3組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及結(jié)石取盡率情況。 結(jié)果 治療組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石取盡率分別為（83.4±16.2）ml、（101.3±9.7）min、（6.5±1.4）d、2.94%、100%，治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組（P<0.05）。 結(jié)論 后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石具有術(shù)中出血量少，手術(shù)、住院用時(shí)短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；后腹腔鏡；輸尿管硬鏡

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0189-03

[Abstract] Objective To explore the effect and advantage of prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone. Methods 102 patients with kidney stone who were hospitalized and treated in our hospital from December 2011 to December 2013 were selected and randomly divided into the treatment group （n=34），the control group 1 （n=34） and the control group 2 （n=34）.The treatment group received prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy to remove the stones，the control group 1 received percutaneous nephrolithotripsy to remove the stones，the control group 2 received conventional lateral position retroperitoneoscopic pelvis incision to remove the stones，the intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the three groups were compared. Results The intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the treatment group was （83.4±16.2）ml，（101.3±9.7）min，（6.5±1.4）d，2.94%，100% respectively，intraoperative blood loss in the treatment group was fewer than that in the control group 1 and 2，surgical time，hospital stay of the treatment group was shorter than those in the control group 1 and 2，the incidence rate of complication in the treatment group was lower than that in the control group 1 and 2，depletion rate of stones in the treatment group was higher than that in the control group 1 and 2 （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopy combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone has the advantages of less intraoperative blood loss，shorter surgical time and hospital stay，fewer complications and thorough stone removal.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Kidney stones；Retroperitoneoscopy；Rigid ureteroscope

對(duì)于需外科手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石的治療，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)法[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)由于有出血、集合系統(tǒng)損傷、術(shù)中灌注壓高致感染乃至膿毒血癥等并發(fā)癥而限制了它的推廣，而后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)，常規(guī)取健側(cè)臥位建立和擴(kuò)張后腹腔作為入路，術(shù)中由于體位因素，輸尿管硬鏡不易通過腎盂切口進(jìn)入腎盞，清除腎盞以及鑄型結(jié)石[2]。本院和坦背醫(yī)院采用俯臥位經(jīng)腰背部入路，通過腹腔鏡與輸尿管硬鏡相結(jié)合的方法取石，此法能夠讓輸尿管硬鏡經(jīng)皮經(jīng)腎盂切口更易到達(dá)腎盂清除結(jié)石，術(shù)中聯(lián)合氣壓彈道或者鈥激光碎石，不但適用于腎盂多發(fā)性結(jié)石、腎鑄形結(jié)石，同樣適用于腎結(jié)石合并腎積膿。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取102例于2011年12月～2013年12月入住本院治療腎結(jié)石的患者，將其隨機(jī)分成3組，每組各34例。治療組：20例男性，14例女性，年齡19～62歲，平均48.3歲，結(jié)石直徑2.1～3.2 cm，平均2.5 cm；對(duì)照1組：21例男性，13例女性，年齡20～63歲，平均48.5歲，結(jié)石直徑2.2～3.1 cm，平均2.4 cm；對(duì)照2組：19例男性，15例女性，年齡20～64歲，平均48.4歲，結(jié)石直徑2.0～3.2 cm，平均2.6 cm。3組患者均無凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病以及腰部開放手術(shù)史。3組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、身體情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法

治療組患者實(shí)施全身麻醉，取俯臥位，墊高胸部和骨盆部，常規(guī)消毒鋪無菌巾，先將腋后線髂嵴同12肋尖中間切2 cm，將肌層同腰背筋膜用止血鉗分開，手指伸入把腹膜后腔分離，在該切口放置腹膜后氣囊分離器，充氣600 ml左右，持續(xù)5 min，使后腹腔間隙建立，將左手食指伸入切口作為引導(dǎo)，于骶棘肌外側(cè)緣12肋下同肩胛線髂嵴上緣分別切開5、10 mm，分別置入5、10 mm Trocar[3]。于第一個(gè)切口置入10 mm Trocar，肩胛線髂嵴上緣10 mm Trocar 置入30°腹腔鏡，注入CO2，氣壓為13～15 mm Hg，對(duì)第一個(gè)切口Trocar旁進(jìn)行縫合防止漏氣[4]。另外兩個(gè)Trocar置入操作件，順腰大肌切開Gerota筋膜使腎周脂肪囊分離，讓腎盂顯露，切開腎盂后，伸入取石鉗到腎盂使結(jié)石松動(dòng)取出，從肋脊角處Trocar置入F16帶可剝鞘筋膜擴(kuò)張器于腎周，通過腹腔鏡觀測(cè)置于腎盂中，退出筋膜擴(kuò)張器經(jīng)可剝鞘置入F8/9.8輸尿管硬鏡到腎盂，經(jīng)輸尿管鏡操作通道伸入氣壓彈道碎石桿或鈥激光光纖碎石，使結(jié)石松動(dòng)取出，并可經(jīng)此切口，輸尿管鏡到達(dá)大多數(shù)腎盞行碎石取石，細(xì)小結(jié)石可經(jīng)鞘水流沖出，如果結(jié)石無法通過Trocar工作鞘取出，則可通過膽囊抓鉗于12肋下緣切口處將其取出[5]。在輸尿管鏡下經(jīng)腎盂切口置入雙J管于腎盂輸尿管內(nèi)，下極達(dá)膀胱，用4-0羊腸線將腎盂切口縫合，用生理鹽水沖洗腎周，在腎盂切口旁放1根負(fù)壓引流管，退出窺鏡，縫合切口。

對(duì)照1組采用經(jīng)皮腎鏡取石法取石，即全身麻醉，取側(cè)臥位，實(shí)施超聲波探測(cè)出最佳路徑，18 G針穿刺進(jìn)入腎盂，采用氣壓碎石，將碎石沖出或取出干凈后縫合；對(duì)照2組采用常規(guī)側(cè)臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，即全身麻醉，取側(cè)臥位，找到腎盂和輸尿管后，在周圍探測(cè)結(jié)石，將腎盂切開取石，沖洗干凈后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、結(jié)石取盡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組（P<0.05）。治療組術(shù)后切口感染1例，其原因在于患者合并急性膽源性胰腺炎，通過對(duì)癥治療，患者康復(fù)；對(duì)照1組術(shù)后7例患者出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象，5例切口感染，經(jīng)過治療，有2例患者實(shí)施二次手術(shù)；對(duì)照2組術(shù)后5例患者出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象，6例切口感染，經(jīng)過治療，有1例患者實(shí)施二次手術(shù)（表1）。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是治療腎結(jié)石的較好方法，對(duì)結(jié)石直徑≥2 cm者、完全性和不完全性鹿角狀腎結(jié)石，碎石后形成輸尿管石街的可能性達(dá)40%，且排石時(shí)間較長(zhǎng)，累及腎功能，對(duì)于有癥狀的腎下盞結(jié)石，療效差，所以主張對(duì)以上結(jié)石行開放性手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。隨著泌尿外科微創(chuàng)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡及經(jīng)皮腎鏡微造瘺取石術(shù)在各大醫(yī)院已作為常規(guī)治療腎盂結(jié)石的常規(guī)手段，但經(jīng)皮腎鏡及經(jīng)皮腎鏡微造瘺取石術(shù)因穿刺定位較難，可能發(fā)生出血、穿孔、腎盂黏膜撕裂、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，造口常需經(jīng)X線定位，患者、操作者受射線照射，對(duì)于多發(fā)性結(jié)石或鑄形結(jié)石可能需行多通道、分期手術(shù)，術(shù)后易導(dǎo)致結(jié)石殘留。目前后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)也已在許多醫(yī)院開展，但是后腹腔鏡下視野難以達(dá)到腎內(nèi)，對(duì)腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石處理較難，對(duì)于腎盂結(jié)石過大、嵌頓者，也不易取出[5]，為此，有人設(shè)計(jì)后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎盂鏡或經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡治療腎結(jié)石，國內(nèi)廖勇等[6]于2001年4月～2002年3月開展腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡治療腎盂結(jié)石開14例，省內(nèi)韋安陽等[5]2010年2月開展后腹腔鏡配合合經(jīng)皮腎盂鏡治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石2例，均取得良好的效果[7]。常規(guī)的后腹腔鏡入路是取健側(cè)臥位經(jīng)腰部建立和擴(kuò)張后腹腔，術(shù)中因體位原因，輸尿管硬鏡難以經(jīng)腎盂切口進(jìn)入腎盞內(nèi)處理腎盞結(jié)石及鑄形結(jié)石，國內(nèi)朱偉等[7]于2004年6月～2009年8月采用后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段和腎結(jié)石36例，取得滿意的效果，但目前輸尿管軟鏡仍不夠普及、初學(xué)輸尿管軟鏡時(shí)方向感不易掌握、輸尿管軟鏡的消耗較大、操作通道小等均是其局限性，我們?cè)O(shè)計(jì)俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石，使術(shù)中器械操作與手術(shù)平面夾角變小，接近于開放手術(shù)，可以使輸尿管硬鏡經(jīng)皮經(jīng)腎盂切口更容易到達(dá)腎內(nèi)處理結(jié)石，術(shù)中配合超聲碎石或氣壓彈道碎石，不需X線定位，造口、取石一次完成，準(zhǔn)確、安全，可以避免高壓灌注液體致體內(nèi)液體失衡及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，適用于腎盂多發(fā)性結(jié)石、腎鑄形結(jié)石，同時(shí)也適用于腎結(jié)石合并腎積膿，國內(nèi)暫未見報(bào)道[8]。

采用俯臥位經(jīng)腰背部入路，通過腹腔鏡與輸尿管硬鏡相結(jié)合的方法取石，能夠讓輸尿管硬鏡經(jīng)皮經(jīng)腎盂切口更易到達(dá)腎盂清除結(jié)石，達(dá)到徹底清除結(jié)石的目的，彌補(bǔ)了其他方法結(jié)石殘留的缺憾[9]。此外，本研究方法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，從而促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)，節(jié)省了大量不必要的住院費(fèi)用。endprint

本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組，說明俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石能夠有效控制術(shù)中出血和手術(shù)用時(shí)，結(jié)石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)速度便會(huì)加快，住院時(shí)間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費(fèi)用，深受患者的贊同和好評(píng)。

綜上所述，治療腎結(jié)石采用俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術(shù)中出血量少，手術(shù)、住院用時(shí)短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢(shì)，從而使整個(gè)治療過程更安全，更高效，且由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)亦快于其他方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉志軍.腹腔鏡背側(cè)入路在輸尿管手術(shù)中應(yīng)用的解剖學(xué)及臨床研究[J].河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3（15）：9-11.

[2] 虞學(xué)助，夏丹，陳鎮(zhèn)釧，等.腹腔鏡與輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010， 16（10）：1072-1074.

[3] 馬大富.腹膜后腹腔鏡和輸尿管鏡治療上輸尿管結(jié)石療效對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：61-64.

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[6] 廖勇，羅德康，周英.腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡治療腎盂結(jié)石14例[J].四川醫(yī)學(xué)，2003，24（2）：179-181.

[7] 朱偉，曾甫清，朱慶國，等.后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（12）：919-920.

[8] 王學(xué)軍，陳岳兵，周京高.膽囊鏡在腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔東波，鄒偉，王繼文，等.后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)16例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組，說明俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石能夠有效控制術(shù)中出血和手術(shù)用時(shí)，結(jié)石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)速度便會(huì)加快，住院時(shí)間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費(fèi)用，深受患者的贊同和好評(píng)。

綜上所述，治療腎結(jié)石采用俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術(shù)中出血量少，手術(shù)、住院用時(shí)短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢(shì)，從而使整個(gè)治療過程更安全，更高效，且由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)亦快于其他方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[8] 王學(xué)軍，陳岳兵，周京高.膽囊鏡在腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔東波，鄒偉，王繼文，等.后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)16例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組，說明俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石能夠有效控制術(shù)中出血和手術(shù)用時(shí)，結(jié)石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)速度便會(huì)加快，住院時(shí)間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費(fèi)用，深受患者的贊同和好評(píng)。

綜上所述，治療腎結(jié)石采用俯臥位經(jīng)腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術(shù)中出血量少，手術(shù)、住院用時(shí)短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢(shì)，從而使整個(gè)治療過程更安全，更高效，且由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)亦快于其他方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[6] 廖勇，羅德康，周英.腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡治療腎盂結(jié)石14例[J].四川醫(yī)學(xué)，2003，24（2）：179-181.

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[8] 王學(xué)軍，陳岳兵，周京高.膽囊鏡在腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔東波，鄒偉，王繼文，等.后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)16例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint