農(nóng)偉鵬

[摘要] 股骨頭缺血性壞死是骨科常見頑癥，臨床治療比較困難，且病程長，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，目前臨床上關(guān)于此病的治療方法可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括藥物治療、物理治療等，手術(shù)治療包括髓心減壓術(shù)、截骨術(shù)等，需要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的治療方式，以取得最佳的治療效果。本文針對近年來治療此病的最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭缺血性壞死；成人；治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R364.2+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0194-03

[Abstract] Ischemic necrosis of femoral head is a chronic and stubborn disease.It is difficult to treat the disease lasting a long course of treatment and seriously influences on patient′s quality of life.There are many therapeutic methods in clinic，which can be divided into operative treatment and non-operative treatment.The operative treatment includes core decompression，osteotomy and so on；the non-operative treatment includes drug therapy and physiotherapy，etc.Application of operative treatment should be based on patient′s condition and indications in order to obtain the best clinical effect.This paper summarizes the latest progress for the treatment of the disease in recent years.

[Key words] Ischemic necrosis of femoral head；Adult；Treatment progress

作為骨科常見頑癥，股骨頭缺血性壞死高發(fā)于20～50歲，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，是由多種原因共同作用導(dǎo)致股骨頭供血遭到破壞，或是骨細(xì)胞變性，使骨活性死亡[1]。在臨床中，一般將股骨頭缺血性壞死的原因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性是由于供應(yīng)股骨頭的血運(yùn)中斷而導(dǎo)致，非創(chuàng)傷性的常見原因是激素治療、酒精中毒、白血病等原因?qū)е聣乃馈τ诖瞬〉闹委煈?yīng)在早期積極進(jìn)行，防止發(fā)生股骨頭塌陷，保留髖關(guān)節(jié)的功能，臨床一般分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括制動(dòng)避免負(fù)重、物理治療、藥物治療、介入治療等。

1.1 制動(dòng)避免負(fù)重

包括部分不負(fù)重和完全不負(fù)重[2]，患者臥床或采用下肢牽引等措施降低和防止股骨頭負(fù)重，利于股骨頭的自我修復(fù)。臥床的方法只是適用于塌陷前的股骨頭壞死，下肢牽引能夠降低對股骨頭表面的壓力，效果優(yōu)于臥床。Mont等[3]研究證明，采用限制性負(fù)重治療缺血性壞死時(shí)，其保頭治療的成功率分別為Ⅰ期35%、Ⅱ期31%，與其他方法結(jié)合進(jìn)行治療可以得到滿意效果。

1.2 物理治療

物理治療包括沖擊波、超短波、高壓氧、分米波等，沖擊波采用幾納秒內(nèi)產(chǎn)生非常高的正壓和負(fù)向波段壓，其原理主要是刺激血管的再生，促進(jìn)骨骼的愈合，且能夠改變組織結(jié)構(gòu)，并對骨骼進(jìn)行重建。有研究顯示沖擊波治療股骨頭壞死分期低的患者和外科手術(shù)治療的效果一致[4]。超短波能夠擴(kuò)張局部血管，使血流速度增加，緩解缺血狀態(tài)，增強(qiáng)了中性粒細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)局部壞死組織的清除，有利于組織的修復(fù)，尤其是在早期進(jìn)行治療，效果顯著。分米波可以降低血管的張力，解除痙攣，促進(jìn)股骨頭的血液循環(huán)，與超短波一樣可在早期使用，延緩股骨頭壞死的進(jìn)展。高壓氧能夠使股骨細(xì)胞缺氧狀態(tài)得到改善，幫助修復(fù)。齊玉國等[5]采用多人空氣加壓艙高壓氧綜合治療56例的總有效率達(dá)92.9%。因此，對于此病在早期采用物理治療可以起到預(yù)防和治療壞死的作用，并且有利于術(shù)后的康復(fù)。

1.3 藥物治療

激素導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致血管凝血或是高血壓等疾病，從而出現(xiàn)股骨頭壞死癥狀，所以臨床中常采用降脂藥物和激素進(jìn)行治療，采用抗凝藥物和前列腺素類似物能夠通過抑制血小板的聚集使缺血部位血流量增加，促進(jìn)血運(yùn)；采用抗骨質(zhì)疏松藥物能夠抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，增加成骨細(xì)胞的功能，從而起到治療作用。中醫(yī)在治療此病時(shí)，一般以活血止痛為主[6]，可采用人參、當(dāng)歸、熟地、甘草、白芍、鹿角膠、水蛭等研磨吞服，在治療晚期股骨頭壞死中具有顯著效果；外用可采用武力拔寒散外敷，或增加土鱉蟲、丹參、尋骨風(fēng)、淫羊藿等外敷，起到活血化瘀、消腫止痛的作用；還可配合推拿手法共同治療，比單純口服藥物效果理想。江鋒等[7]采用中藥口服配合介入治療，患者疼痛的緩解率為100%，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率為95%，效果顯著。

1.4 介入治療

介入治療屬于微創(chuàng)治療方法，在X線監(jiān)視下，通過快速注入的方法把有效藥物注入股骨頭血運(yùn)血管，擴(kuò)張血管，將栓子溶解，增加股骨頭軟骨下區(qū)的血管數(shù)目，增粗血管內(nèi)徑，使血管供血得到改善，有利于壞死部位的吸收，促進(jìn)新骨的形成，此種方法可重復(fù)使用，定位準(zhǔn)確、效果快、對患者的影響小，是治療缺血性股骨頭壞死的有效方法。張現(xiàn)蒿等[8]采用導(dǎo)管介入治療此病，其改善疼痛的總有效率為100%，患者下肢運(yùn)動(dòng)基本可以恢復(fù)正常。張?jiān)降萚9]采用骨介入與血管介入療法治療股骨頭缺血性壞死，并進(jìn)行6～60個(gè)月的隨訪，患者的優(yōu)良率可達(dá)82.1%。楊曉鳳等[10]采用干細(xì)胞介入治療，術(shù)后隨訪患者髖關(guān)節(jié)疼痛緩解率為85.7%，關(guān)節(jié)功能改善率為30.2%，其行走間距延長了54%，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。endprint

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療方法主要有髓心減壓術(shù)、截骨術(shù)、股骨頭置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、帶血管蒂骨移植、不帶血管蒂骨移植等。

2.1 髓心減壓術(shù)

髓心減壓術(shù)是一種操作簡單、對患者損傷小、術(shù)后易于康復(fù)的一種手術(shù)方式，主要通過降低股骨頭內(nèi)壓力而促進(jìn)靜脈回流，利于血供的重建以及修復(fù)壞死的組織，在早期治療股骨頭缺血性壞死效果顯著。肖永杰[11]采用此方法優(yōu)良率可達(dá)84.4%，但對于病變范圍較大的Ⅲ、Ⅳ期效果并不理想。股骨頭缺血性壞死的病機(jī)主要是血液的凝固性增強(qiáng)從而使骨內(nèi)壓增高，使血液灌注減少，骨組織缺氧致骨組織壞死。因此，于股骨大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)過股骨頸到股骨大軟骨下，將空心鉆插入，將部分松質(zhì)骨取出，該手術(shù)能降低骨內(nèi)壓，改善血運(yùn)，且此手術(shù)方法即使效果不理想，也不會(huì)導(dǎo)致其他手術(shù)出現(xiàn)復(fù)雜化。李亮等[12]報(bào)道，采用髓心減壓術(shù)治療股骨頭壞死，術(shù)后隨訪18個(gè)月，進(jìn)行X線復(fù)查，采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，平均分為82分，良好36例，疼痛減輕，并且步行能力明顯提高。傳統(tǒng)的髓心減壓術(shù)法主要是環(huán)鉆減壓法，其中有大直徑環(huán)鉆和小直徑環(huán)鉆，大直徑可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害以及軟骨下骨折，Kim等[13]采用細(xì)針多孔道髓心減壓術(shù)，其股骨頭塌陷率為14.3%，明顯低于傳統(tǒng)治療方式的45%，而Lee等[14]采用此方法進(jìn)行早期治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)良率為67%，效果優(yōu)異。

2.2 截骨術(shù)

截骨術(shù)主要適用于年齡<45歲，分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者，髖關(guān)節(jié)的屈曲度>90°，缺血性壞死范圍<30%。采用截骨術(shù)可以改變股骨頭的負(fù)重力線，從壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，負(fù)重區(qū)為有活力的骨，而壞死的部分則可因此有能力進(jìn)行自身修復(fù)，同時(shí)可以防止未發(fā)生塌陷的股骨頭塌陷，對于已發(fā)生塌陷者可以防止惡化。截骨術(shù)有經(jīng)粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)以及粗隆間有角度的截骨術(shù)等[15]，Seheider等[16]研究顯示，旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為55%，更高于屈曲截骨術(shù)。Onodera等[17]對38例患者進(jìn)行4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)新建股骨頭承重面的面積越小，厚度越薄，則發(fā)生二次塌陷率越高。此手術(shù)方法手術(shù)難度高，操作較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，若遠(yuǎn)期治療失敗后增加其他手術(shù)會(huì)增加其難度以及并發(fā)生發(fā)生率，所以并未在臨床被廣泛推廣應(yīng)用。

2.3 股骨頭表面置換術(shù)

此方式切除股骨頭退變的軟骨和其下的死骨，并不會(huì)嚴(yán)重影響髖臼，創(chuàng)傷性小，可以保留正常的股骨頭頸，減少異物的植入，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。此手術(shù)方法可作為中晚期的一種過渡的手術(shù)方式，幫助股骨頭球面的恢復(fù)，適用于Ⅲ～Ⅳ期患者，Hungerford等[18]研究顯示，采用股骨頭表面置換術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期股骨頭缺血性壞死時(shí)，隨訪10.5年，其優(yōu)良率為62%，效果優(yōu)異。肖增明等[19]采用半髖表面置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死48髖，隨訪結(jié)果顯示，Ⅲ期患者的術(shù)后滿意率為88.6%，Ⅳ期患者的術(shù)后滿意率為69.2%。

2.4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療Ⅲ～Ⅳ期股骨頭壞死的最佳治療方法[20]，能夠解除患者的痛苦，并且能盡可能地恢復(fù)其功能。假體主要有骨水泥型和非骨水泥型兩種，有研究顯示，采用非骨水泥人工全髖置換術(shù)的患者11年后假體的存活率為93.4%，而采用骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的假體松動(dòng)率較高，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，假體松動(dòng)率已經(jīng)逐漸下降。上述兩種假體各有優(yōu)缺點(diǎn)，遠(yuǎn)期效果相似。王義生等[21]對50髖晚期股骨頭壞死患者采用微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，骨水泥型假體15髖，非骨水泥型假體35髖，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯改善，由44分為升高至91分，并且假體無松動(dòng)及下沉現(xiàn)象。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性小，患者出血量少，對組織損傷小，并且感染率低，有利于患者的恢復(fù)，節(jié)省了住院費(fèi)用，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

2.5 帶血管蒂骨移植

帶血管蒂骨移植是根據(jù)股骨頭壞死的病理改變而選擇的手術(shù)方法，其作用在于幫助股骨頭內(nèi)減壓，恢復(fù)其血運(yùn)以及負(fù)重區(qū)的支撐，促進(jìn)成骨。此手術(shù)方式包括帶血管骨膜移位和帶血管骨瓣移植，其中，骨膜可向股骨頭壞死區(qū)提供大量的成骨效應(yīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)骨小梁的修復(fù)，促進(jìn)新骨的形成，帶血管可以促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)壞死組織的修復(fù)。有研究顯示采用帶血管蒂骨膜移植治療股骨頭壞死后，經(jīng)過3～7年的隨訪，股骨頭的塌陷部位重新隆起，骨密度正常，手術(shù)成功率高，對患者的創(chuàng)傷小。帶血管蒂的骨瓣移植可以向股骨頭提供完整的動(dòng)靜脈供血系統(tǒng)和各種成骨因素，還可以防止股骨頭發(fā)生塌陷，幫助緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓，起到減壓的作用。陳振光等[22]研究顯示帶血管蒂骨瓣移植治療Ⅰ～Ⅲ期股骨頭壞死的優(yōu)良率高，效果顯著。

2.6 不帶血管蒂骨移植

將股骨頭內(nèi)壞死部分去除后，采用自體或是同種異體的松質(zhì)骨以及皮質(zhì)骨進(jìn)行填充，可減輕股骨頭內(nèi)壓力，并且起到支撐誘導(dǎo)骨形成的作用。此手術(shù)方式適用于Ⅱ～Ⅲ期患者，Ⅳ期患者的治療效果則相對較差。根據(jù)Seyler等[23]報(bào)道，不帶血管蒂骨移植的手術(shù)方法分為股骨頭頸部開窗法、關(guān)節(jié)面軟骨活瓣法和股骨頸開創(chuàng)法，其中，采用股骨頭頸部開窗法進(jìn)行治療后，Ⅱ期82%的患者以及Ⅲ期47%的患者不需要進(jìn)一步手術(shù)，總保頭率為68%。

2.7 血管束移植

此手術(shù)方式最早于1979年被提出，適用于Ⅰ～Ⅱ期患者，移植的血管為旋骨外血管，可以有效恢復(fù)股骨頭的血運(yùn)，改善靜脈血流，降低骨內(nèi)壓。植入血管的部位可有新骨形成，但是股骨頭外周部分并無明顯的再血管化表現(xiàn)，并沒有改善股骨頭的塌陷癥狀。何偉等[24]人認(rèn)為采用多條血管束植入術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的效果確切，能夠形成新的血管，并且保證了血管的通暢。Hungerford等[25]研究顯示血管植入部位有新骨形成，但是股骨頭塌陷仍舊繼續(xù)進(jìn)展。由于髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受到了血管蒂長度的限制，患者術(shù)后需要長期臥床，不能進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，并且外科并不能保證移植血管的質(zhì)量，因此，血管最終是否能夠形成豐富的循環(huán)側(cè)支，恢復(fù)壞死區(qū)的血管，是值得關(guān)注的問題[26-27]。endprint

3 結(jié)論

由于股骨頭壞死的病因、機(jī)制和病程并不是很明確，所以并不能找到一種適合所有情況的治療股骨頭缺血性壞死的方法，無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療均有其適應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)和使用范圍，在治療時(shí)需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇，并盡量在早期進(jìn)行治療，以緩解臨床癥狀，避免進(jìn)行置管術(shù)。采用微創(chuàng)的治療方式，聯(lián)合藥物與物理治療，可以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、甚至治愈的目的。

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（收稿日期：2014-02-14 本文編輯：袁 成）endprint