史素麗　陳永彥　李瑋

[摘要] 目的 對比研究氣管異物取出術的兩種麻醉方法，以找出更快速、安全、有效的麻醉方法。 方法 選取就診于本院行氣管異物取出術的患者，將其隨機分為兩組，保留自主呼吸組A組，復合肌松藥麻醉機控制通氣組B組。A組：入室后常規(guī)監(jiān)測，給予面罩純氧吸入。依次靜脈注射咪達唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼，并置入喉鏡噴入利多卡因對氣道黏膜進行表面麻醉，維持麻醉用瑞芬太尼、丙泊酚。手術時通過氣管鏡側孔持續(xù)供氧。B組在A組麻醉誘導的基礎上靜脈注射琥珀膽堿。手術開始后麻醉機連接氣管鏡側孔，以壓力通氣模式控制呼吸。術畢，面罩輔助呼吸，待患兒自主呼吸正常，完全清醒后送回病房。記錄手術時間、鉗夾異物次數、血氧飽和度低需要中斷手術供氧次數，面罩吸氧時和鉗取異物時的血氣分析指標。 結果 B組的手術時間短于A組，鉗夾次數、手術中斷次數少于A組（P<0.05）；T2時，B組氧合較A組好（P<0.05），術中B組SpO2較A組高，心率和血壓較A組低（P<0.05）。 結論 復合肌松藥靜脈全身麻醉在麻醉機控制下，通過側孔控制通氣可以保證患者術中的氧供，比傳統的保留自主呼吸的麻醉方法有很多方面的優(yōu)勢。

[關鍵詞] 小兒氣管異物；兩種麻醉方法；比較

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0095-03

[Abstract] Objective To compare and research two different methods of anesthesia in the removal operation of tracheal foreign body to find a swift，safe and effective method of anesthesia. Methods Patients treated in our hospital with the removal operation of tracheal foreign body were selected and randomly divided into the two groups，the group A was retained spontaneous breathing，the group B was compound muscle relaxant anesthesia machine controling ventilation group.The group A was monitored regularly after admitting room and given pure oxygen inhalation through mask，general anesthesia was induced with midazolam，etomidate，remifentanil.Laryngoscope was inserted and lidocaine was spurted to do surface anesthesia in the airway mucosal.Anesthesia was maintained with remifentanil and propofol.Oxygen was keeping inhalation through the bronchoscope side opening during operation.Based on the induction of anesthesia of the group A，succinylcholine was intravenous injected.After the start of operation，anesthesia machine connected to the bronchoscope side opening，and the children breathing was controlled with pressure ventilation mode.At the end of the operation，face mask assisting respiration，when patients breathed normally，fully awaked and they were sent to the ward.The operating time，the number of times for foreign body clamped，the times of interrupting the operation for lower oxygen saturation，blood gas analysis index of during mask oxygen and removal of foreign body were recorded. Results The operative time in the group B was shorter than that in the group A，clamping times and the frequency of interrupting surgery in the group B wasfewer than that in the group A（P<0.05）；oxygenation of the group B was better than that of the group A （P<0.05）；SpO2 of the group B was higher than that of the group A， heart rate and blood pressure was lower than that of the group A （P<0.05）. Conclusion Intravenous general anesthesia compositing muscle relaxants under controlled by anesthesia machine through lateral aperture of bronchoscope to control ventilationcan guarantee the oxygen supply of patients during operation，and it hasmany advantages compared with traditional anesthesia method of with spontaneous breathing.

[Key words] Pediatric tracheal foreign body；Two anesthetic methods；comparison

氣管異物取出術是很常見的小兒急診手術，同時又是風險性極大的手術，常合并較嚴重的呼吸道并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、支氣管擴張或肺膿腫[1]。氣管異物取出術可導致嚴重窒息甚至死亡，所以必須行急診手術取出異物。小兒氣管異物取出術的麻醉是一類高風險、高難度的麻醉。合適的全身麻醉方式，可為手術創(chuàng)造安全有效的條件，麻醉不當可引起嚴重的并發(fā)癥[2]，因而如何合理地調控麻醉深度、加強呼吸道管理、減少圍術期并發(fā)癥成為該類手術麻醉處理的關鍵。目前主要有兩種麻醉方法，一是保留自主呼吸的全身麻醉方法，二是使用肌松藥并用麻醉機控制呼吸的全身麻醉方法。本研究對這兩種方法進行對比研究，以找出更快速、安全、有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2012年12月就診于本院行氣管異物取出術的患者72例，男性41例，女31例，年齡7個月～10歲，體重8～26 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。異物為花生米、瓜子、大豆、筆帽等。異物留置時間為數小時至20 d。將患者隨機分為兩組，每組各36例，保留自主呼吸組（A組），復合肌松藥并用普通麻醉機控制通氣組（B組）。A組：男性20例，女性16例，年齡（14.3±3.5）個月，體重為（8.35±2.13）kg，病程為（3.5±2.3）d；B組：男性21例，女性15例，年齡（13.6±4.2）個月，體重為（8.27±1.72）kg，病程為（2.9±1.7）d。

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、異物性質、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

患兒術前30 min均肌內注射阿托品0.01～0.02 mg/kg。A組入室后連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及心電圖，面罩純氧吸入。依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，患兒入睡后靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg（注射時間>1 min）；維持瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），丙泊酚6～8 mg/（kg·h）。置入喉鏡暴露聲門置入喉麻管，向氣管內噴入2%利多卡因（0.1 ml/kg）對隆突黏膜進行表面麻醉。1 min后置入支氣管鏡，通過氣管鏡測孔持續(xù)供氧，如術中出現SpO2下降（<90%），囑術者支氣管鏡退至主氣道。仍然<90%時應退出支氣管鏡，面罩加壓通氣至SpO2>95%后再重新置鏡。B組在A組麻醉誘導的基礎上靜脈注射琥珀膽堿2 mg/kg，手術開始后麻醉機連接氣管鏡側孔，壓力通氣模式，頻率為50～60次/min，壓力為50～60 cm H2O，新鮮氣流6～8 L/min（通過試驗表明氧氣進入氣道的實際壓力<25 cm H2O）。術畢，面罩輔助呼吸，待患兒自主呼吸正常，血氧飽和度>94%，完全清醒后送回普通病房。

1.3 觀察指標

手術時間；鉗夾異物次數；SpO2<90%，時間>10 s，需要中斷手術供氧次數；麻醉面罩吸氧時（T1）和鉗取異物時（T2）的血氣分析指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均成功，患兒于麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）清醒，SpO2>94%，安全送返病房。

2.1 兩組手術情況的比較

B組的手術時間短于A組，鉗夾次數、手術中斷次數少于A組（P<0.05）（表1）。

3 討論

小兒氣管異物是臨床常見急癥，患兒大多有嚴重凹陷性呼吸困難，低氧血癥，并常合并呼吸道炎癥，成為應激性氣道，麻醉風險很大，處理不當很容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[3]。異物取出術中手術操作與麻醉通氣共用同一氣道，極易使患者術中缺氧、二氧化碳積聚，而通過血氣分析可以真實地反映患者的術中通氣狀況。Soodan等[4]報道吸入氟烷保留自主呼吸組因為低氧血癥和不適宜的麻醉深度，不得不進行輔助通氣，而且咳嗽和嗆咳的發(fā)生率明顯高于控制呼吸組。Litman等[5]回顧性分析94例氣管異物取出術病例，其中16例因為通氣不足、體動、喉痙攣等原因而不得不自主（或輔助）通氣改為給肌松藥后控制通氣。

從本研究來看，保留自主呼吸的麻醉方法有較多弊端，手術刺激強度大，麻醉深淺不易掌握，麻醉過淺，術中易發(fā)生屏氣、嗆咳、支氣管痙攣等并發(fā)癥，從而引起通氣不足，低氧血癥，手術操作準確性降低，手術時間延長，甚至使氣道造成損傷；麻醉過深，易致呼吸抑制，從而造成缺氧等嚴重后果，必須緊急采取手控呼吸。復合肌松藥靜脈全身麻醉下通過側孔麻醉機控制通氣的情況下可以較好地保證患者術中的氧供，麻醉師對呼吸道的管理更加從容，手術醫(yī)生操作更加穩(wěn)定而快捷。本研究結果顯示，采用麻醉機維持術中患者氧供比傳統的保留自主呼吸的麻醉方法有很多方面的優(yōu)勢，而此方法即是高頻通氣機應用原理，從而為沒有高頻通氣機的醫(yī)院提供一個參考。本文應用兩種麻醉方法皆較順利地完成手術，手術效果良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但有學者提出過不論是硬支氣管鏡下的異物取出、支架置入，還是各種硬支氣管鏡下的氣道腔內治療，其通氣方法的選擇始終是困擾臨床的一大難題，任何一種通氣模式都很難滿足患者的通氣需要，難以維持足夠的SpO2，并常常伴有嚴重的二氧化碳潴留[6]。通過硬質支氣管鏡側孔行高頻噴射通氣，當異物存在于支氣管時，支氣管鏡伸入患側支氣管可導致健側肺不能進行有效通氣，易發(fā)生缺氧[7]。不論采用何種麻醉方式，術中及術后均需加強監(jiān)測尤其是血氧飽和度的監(jiān)測，防止缺氧發(fā)生[8-11]。我們在臨床工作中的體會：異物在主氣道缺氧不可避免；異物在一側支氣管用目前的通氣方法也不能始終保持完善的氧氣供給，說明此類手術麻醉控制通氣也有一定的不足之處，仍需要進一步探討更為合適的麻醉方法及通氣方式，我們在臨床工作中正在進一步研究。

[參考文獻]

[2] Tomaske M，Gerber AC，Weiss M.Anesthesia and periinterventional morbidity of rigid bronchoscopy for tracheobronchial foreign body diagnosis and removal[J].Paediatr Anaesth，2006，16（2）：123-129.

[3] 蔣靜敏.江春秀.小兒氣管異物取出術死亡的教訓[J].臨床麻醉學雜志，1994，10（5）：282.

[4] Soodan A，Pawar D，Subramanium R.Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children[J].Paediatr Anaesth，2004，14（11）：947-952.

[5] Litman RS，Ponnuri J，Trogan I.Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children：ananalysis of ninety-fourcases[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1389-1391.

[6] Fernandez-Bustamante A，Iba？觡ez V，et al.High-frequencyjet ventilation in interventional bronchoscopy：factors with predictive value on high-freguency jet ventilation complications[J].J Clin Anesth，2006，18（5）：349-356.

[7] 張繼壯，劉樹新，左晶晶.單獨持續(xù)輸注瑞芬太尼用于老年高血壓患者纖維支氣管鏡檢術清醒鎮(zhèn)靜的臨床探討[J].西部醫(yī)學，2014，26（2）：178-181.

[8] Tan HK，Tan SS.Inhaled foreign bodies in children—anaesthetic considerations[J].Singapore Med J，2000，41（10）：506-510.

[9] 王國平，刁樞.全麻中應用帕瑞昔布鈉對術后蘇醒的影響[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（6）：69-70.

[10] 吳祖明，劉雨峰.羅哌卡因配伍舒芬太尼用于前列腺手術的麻醉體會[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（4）：86-87.

[11] 黎洪林.椎管內麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的原因及治療[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（24）：108-109.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

[參考文獻]

[2] Tomaske M，Gerber AC，Weiss M.Anesthesia and periinterventional morbidity of rigid bronchoscopy for tracheobronchial foreign body diagnosis and removal[J].Paediatr Anaesth，2006，16（2）：123-129.

[3] 蔣靜敏.江春秀.小兒氣管異物取出術死亡的教訓[J].臨床麻醉學雜志，1994，10（5）：282.

[4] Soodan A，Pawar D，Subramanium R.Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children[J].Paediatr Anaesth，2004，14（11）：947-952.

[5] Litman RS，Ponnuri J，Trogan I.Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children：ananalysis of ninety-fourcases[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1389-1391.

[6] Fernandez-Bustamante A，Iba？觡ez V，et al.High-frequencyjet ventilation in interventional bronchoscopy：factors with predictive value on high-freguency jet ventilation complications[J].J Clin Anesth，2006，18（5）：349-356.

[7] 張繼壯，劉樹新，左晶晶.單獨持續(xù)輸注瑞芬太尼用于老年高血壓患者纖維支氣管鏡檢術清醒鎮(zhèn)靜的臨床探討[J].西部醫(yī)學，2014，26（2）：178-181.

[8] Tan HK，Tan SS.Inhaled foreign bodies in children—anaesthetic considerations[J].Singapore Med J，2000，41（10）：506-510.

[9] 王國平，刁樞.全麻中應用帕瑞昔布鈉對術后蘇醒的影響[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（6）：69-70.

[10] 吳祖明，劉雨峰.羅哌卡因配伍舒芬太尼用于前列腺手術的麻醉體會[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（4）：86-87.

[11] 黎洪林.椎管內麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的原因及治療[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（24）：108-109.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

[參考文獻]

[2] Tomaske M，Gerber AC，Weiss M.Anesthesia and periinterventional morbidity of rigid bronchoscopy for tracheobronchial foreign body diagnosis and removal[J].Paediatr Anaesth，2006，16（2）：123-129.

[3] 蔣靜敏.江春秀.小兒氣管異物取出術死亡的教訓[J].臨床麻醉學雜志，1994，10（5）：282.

[4] Soodan A，Pawar D，Subramanium R.Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children[J].Paediatr Anaesth，2004，14（11）：947-952.

[5] Litman RS，Ponnuri J，Trogan I.Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children：ananalysis of ninety-fourcases[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1389-1391.

[6] Fernandez-Bustamante A，Iba？觡ez V，et al.High-frequencyjet ventilation in interventional bronchoscopy：factors with predictive value on high-freguency jet ventilation complications[J].J Clin Anesth，2006，18（5）：349-356.

[7] 張繼壯，劉樹新，左晶晶.單獨持續(xù)輸注瑞芬太尼用于老年高血壓患者纖維支氣管鏡檢術清醒鎮(zhèn)靜的臨床探討[J].西部醫(yī)學，2014，26（2）：178-181.

[8] Tan HK，Tan SS.Inhaled foreign bodies in children—anaesthetic considerations[J].Singapore Med J，2000，41（10）：506-510.

[9] 王國平，刁樞.全麻中應用帕瑞昔布鈉對術后蘇醒的影響[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（6）：69-70.

[10] 吳祖明，劉雨峰.羅哌卡因配伍舒芬太尼用于前列腺手術的麻醉體會[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（4）：86-87.

[11] 黎洪林.椎管內麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的原因及治療[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（24）：108-109.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）