李 磊

(蘭陵縣人民醫(yī)院胸心血管外科，山東 蘭陵 277700)

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤，因其影響患者正常進(jìn)食，所以對患者的營養(yǎng)狀況影響較大。早期食管癌首選手術(shù)治療，在臨床上，食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療，不同的醫(yī)院習(xí)慣不同，目前，腸內(nèi)營養(yǎng)已廣泛應(yīng)用于臨床，國外資料報道早期食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少ICU住院時間及住院費用[1-2]，但目前國際上對食管癌患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)及劑量尚無臨床指南，臨床上胸外科醫(yī)師對食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)仍擔(dān)心其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。針對食管癌術(shù)后患者，我們采用單中心、前瞻、隨機(jī)對照研究，比較了早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 2008年12月至 2013年6月，我科共有135例病人符合入組條件進(jìn)入研究，1例患者因術(shù)后第1天發(fā)生猝死，退出研究，剩余134例，隨機(jī)分為研究組(術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，n=67)和對照組(術(shù)后予以全腸外營養(yǎng)支持，n=67)。入選標(biāo)準(zhǔn):胃鏡明確為食管癌，術(shù)前可進(jìn)流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況可，術(shù)前評估食管癌可行限期手術(shù)治療，向患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臟器功能不能耐受食管癌手術(shù)的患者；糖尿病患者；患者家屬拒絕簽署知情同意書患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行食管癌切除術(shù)患者。

1.2營養(yǎng)支持方案

1.2.1研究組 研究組在術(shù)中常規(guī)放置鼻腸管及鼻胃管，鼻腸管以備術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，鼻胃管用于胃腸減壓，術(shù)后48小時通過術(shù)中所下的鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)，20 ml/h開始，24小時持續(xù)輸注，并通過鼻腸管鼻飼莫沙比利5 mg每日3次促進(jìn)胃腸動力，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加輸注速度，術(shù)后5～7天增至全量[30 kcal/(kg·d)]，不能耐受全量者調(diào)整至最大可耐受量輸注。

1.2.2對照組 對照組在術(shù)中僅放置鼻胃管行胃腸減壓，術(shù)后予以全腸外營養(yǎng)支持治療，15 kcal/(kg·d)開始，至第3～5天增至全量[35 kcal/(kg·d)]，全腸外營養(yǎng)中含有葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素等，糖脂比6∶4～5∶5，熱氮比100～150∶1。

1.3觀察指標(biāo) 所有病人術(shù)后在第1、3、5、7天監(jiān)測生化指標(biāo)(谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、血白蛋白ALB、血糖GLU)；記錄每日鼻胃管引流量；住院10天內(nèi)肺部并發(fā)癥：呼吸功能衰竭、肺部感染、胸腔積液、乳糜胸、吻合口瘺等；胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、鼻胃管或鼻腸管不耐受等；術(shù)后第7天肺外臟器功能并發(fā)癥：急性肝損傷、急性腎損傷等；術(shù)后第7天的切口并發(fā)癥：切口裂開、切口感染、切口延遲愈合等。

2 結(jié) 果

2.1兩組病人術(shù)后生化檢測指標(biāo)比較 兩組病人營養(yǎng)支持前各項生化指標(biāo)無顯著性差異。術(shù)后第1天各項指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后第3天、第5天、第7天研究組較對照組相比，AST、ALT、GLU明顯偏低(P<0.05)，但白蛋白較對照組無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人術(shù)后生化檢測指標(biāo)比較

注：與對照組同期比較，﹡P<0.05。

2.2兩組病人術(shù)后鼻胃管引流量和并發(fā)癥的比較 研究組較對照組相比，術(shù)后第3天以后，引流量明顯減少(P<0.05)，肺部并發(fā)癥及肺外并發(fā)癥例數(shù)明顯減少(P<0.05)，切口并發(fā)癥例數(shù)亦明顯減少(P<0.05)，但胃腸道不適并發(fā)癥例數(shù)升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)后鼻胃管引流量和并發(fā)癥的比較

注：與對照組同期比較，﹡P<0.05。

3 討 論

食管癌已成為較常見的惡性腫瘤，因其影響進(jìn)食，所以對患者營養(yǎng)狀況影響較大，黎介壽院士指出：住院病人中有30%～50%有營養(yǎng)不良[3]，而食管癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及人們生活水平的提高，越來越多的早期食管癌患者選擇手術(shù)治療，關(guān)于術(shù)后是否早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，依每個醫(yī)院習(xí)慣不同而異，國外一些研究推薦術(shù)后第1天即可予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，劑量為5～10 kcal/(kg·d)[4]，國內(nèi)很多胸外科醫(yī)師為避免早期腸內(nèi)營養(yǎng)帶來的胃腸道并發(fā)癥而選擇早期予以腸外營養(yǎng)支持治療，但全腸外營養(yǎng)支持治療(TPN)也會帶來一些并發(fā)癥，比如代謝性并發(fā)癥、技術(shù)性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥等，同時TPN使患者住院費用增加，亦增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少病人住院費用[5]，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，應(yīng)用它”[3]，近年來，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已被越來越多的胸外科醫(yī)師所接受，但很多醫(yī)院仍保留了TPN支持的習(xí)慣。食管癌手術(shù)因創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，所以多全身各個臟器都有所影響，特別對胃腸道、肝功能等影響較大，由于手術(shù)為開胸手術(shù)，術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張及胸腔積液等并發(fā)癥較多。

從我們的研究可以發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，從數(shù)據(jù)上看，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸蠕動(胃管引流量減少)，但胃腸道并發(fā)癥較對照組多，術(shù)后血清白蛋白兩組并無明顯差異，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可減少白蛋白等血制品的應(yīng)用，且對肝功能的影響小，同時可以減輕手術(shù)對患者造成的應(yīng)激(應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率低)，所有的研究病例均未出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。還有一項在此研究中尚未列出的結(jié)果，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者住院費用亦較低。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在應(yīng)用時一定要加強鼻飼管的護(hù)理，防止堵管的發(fā)生，在鼻飼過程中，要注意患者床頭抬高，以防止反流、誤吸等并發(fā)癥，并對患者進(jìn)行心理干預(yù)，減輕其擔(dān)心及焦慮等情緒。我們的研究為單中心研究，病例數(shù)相對較少，數(shù)據(jù)僅供同道參考。

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[2] 楊孝清，邱維誠，朱良綱,等.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)在老年食管癌病人圍手術(shù)期應(yīng)用的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013,20(1)：8-11.

[3] 黎介壽．腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J]．中國實用外科雜志，2003，2(1): 67-68．

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