莫光洲

(羅定市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東 羅定 527200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在世界范圍內(nèi)均屬于常見(jiàn)疾病，在我國(guó)發(fā)病主要分布于北方地區(qū)，且以中老年人發(fā)病為主。隨著人口老齡化，該類(lèi)疾病越來(lái)越受到臨床重視。對(duì)于該病目前已經(jīng)有了一定的研究基礎(chǔ)，但發(fā)病機(jī)制仍然未能完全研究清楚，但其與氣道炎性反應(yīng)具有高度相關(guān)性。該病臨床表現(xiàn)具有特異性，常表現(xiàn)出二氧化碳潴留以及嚴(yán)重缺氧[1]。該病穩(wěn)定期采用常規(guī)治療一般預(yù)后良好，但該病急性加重期患者通常病情極為危重，常合并有呼吸衰竭，并以呼吸衰竭II型為主，治療不正確及時(shí)時(shí)，患者因?yàn)椴∏檠杆龠M(jìn)展，常導(dǎo)致死亡。因此COPD急性加重期的治療措施研究較為重要，常規(guī)治療雖然可起到一定作用，但起效較慢，總體效果不佳，因此常需要采用人工氣道建立或呼吸機(jī)使用進(jìn)行輔助治療[2]。呼吸機(jī)由于其無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，為目前主流的輔助治療方式，但呼吸機(jī)應(yīng)早期使用或延遲使用仍然存在爭(zhēng)議，本研究對(duì)呼吸機(jī)早期使用以及延遲使用的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院自2012年1月-2013年1月收治的COPD急性發(fā)作患者80例，按照數(shù)字隨機(jī)法，將其隨機(jī)分成早期組和延遲組，每組40例，早期組男24例，女16例，年齡在38～83歲，平均年齡(60.2±7.6)歲；延遲組男23例，女17例，年齡在39～83歲，平均年齡(60.4±7.7)歲；兩組患者性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本組患者均經(jīng)檢查診斷，符合WHO制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為COPD，且為急性發(fā)作期，患者均簽署知情同意書(shū)。排除合并嚴(yán)重腦、腎、心血管等疾病患者，排除無(wú)法配合進(jìn)行治療、中途放棄者。

1.3方法

1.3.1早期組 給予患者吸氧、抗炎、抗感染、平喘和解痙等治療基礎(chǔ)上，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，密切觀察患者的生命體征及病情變化，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率每分鐘12～20次，吸氣壓根據(jù)患者耐受情況而定，一般為3～5 cmH2O開(kāi)始，最大12～20 cmH2O，呼氣壓為3～5 cmH2O，氧濃度40%～100%。參數(shù)并非固定，需要在治療時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行密切觀察，隨時(shí)調(diào)整，到撤機(jī)為止。

1.3.2延遲組 給予患者吸氧、抗炎、抗感染、平喘和解痙等治療后，待治療一段時(shí)間后，患者未緩解，再行呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)于部分氣管插管、氣管切開(kāi)的患者，需建立人工氣道，再行呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置同早期組。

1.4觀察指標(biāo) 主要觀察兩組治療3小時(shí)后的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)；治療后病情的好轉(zhuǎn)率，可根據(jù)患者的臨床癥狀消失，或有明顯改善，定為好轉(zhuǎn)；住院時(shí)間，術(shù)后行氣管插管、氣管切開(kāi)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后的臨床指標(biāo) 兩組治療后HR、RR、MBP、PaCO2指標(biāo)均降低，PaO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組HR、RR、MBP、PaCO2指標(biāo)均低于延遲組，PaO2則高于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較

注：早期組與延遲組比較，*P<0.05；治療后與治療前比較，#P<0.05。

2.2兩組患者治療后效果 早期組好轉(zhuǎn)34例，行氣管插管3例，行氣管切開(kāi)1例，好轉(zhuǎn)率85.00%；延遲組好轉(zhuǎn)28例，行氣管插管3例，行氣管切開(kāi)0例，好轉(zhuǎn)率70.00%。早期組好轉(zhuǎn)率高于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后效果比較 [例，%]

注：早期組與延遲組比較，*表示P<0.05。

2.3兩組患者住院時(shí)間 早期組住院時(shí)間(11.3±4.23)天，延遲組住院時(shí)間(15.1±5.18)天，早期組住院時(shí)間短于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

COPD急性加重期病情較重，且變化較快，并且患者常合并呼吸衰竭等癥狀，假如病情未能及時(shí)處理，則容易因?yàn)椴∏閻夯杆?，造成患者死亡[3-5]。該病治療的關(guān)鍵在于對(duì)低氧血癥的及時(shí)糾正以及肺功能的及時(shí)改善。從臨床治療情況上進(jìn)行觀察，COPD患者通常在常規(guī)給氧、抗炎癥、抗感染、止咳平喘、祛痰等治療后，癥狀可得到部分緩解。但部分COPD急性加重期患者自身病情危重，采用常規(guī)治療方法難以收到較為滿意的療效，在常規(guī)治療后，部分患者需要采用呼吸機(jī)進(jìn)行后續(xù)治療，部分患者甚至需要進(jìn)行有創(chuàng)的呼吸機(jī)治療，為患者帶來(lái)較大的痛苦，因此無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用為不少COPD患者帶來(lái)了福音，作為一種成功的輔助治療方式受到了臨床認(rèn)可，并被越來(lái)越多的患者知曉并接受。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的作用原理為采用面罩、鼻罩等作為連接，輸送，無(wú)需經(jīng)過(guò)人工氣道的建立，因此并不需要?dú)夤芮虚_(kāi)或氣管插管[6-7]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥較廣泛，文獻(xiàn)報(bào)道中其適應(yīng)中、重度呼吸困難，并且在中、重度酸中毒以及高碳血癥等表現(xiàn)也較為良好。但呼吸抑制患者則不適用，同時(shí)若患者伴有神智不穩(wěn)定或依從性極差的患者也無(wú)法采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。胃腸脹氣或容易誤吸的患者也為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的禁忌人群。

本研究中采用正壓通氣，該模式通氣較為科學(xué)，雙水平氣道通氣可提供雙向壓力，因此作為壓力支持的吸氣壓較高，在呼氣時(shí)也較為輕松。呼吸機(jī)的設(shè)定均根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，具體需要觀察患者的耐受以及病情需求。可在初始時(shí)稍低，并在呼吸平穩(wěn)后勻速調(diào)高，并隨時(shí)調(diào)整。即可獲得較佳的治療效果，患者耐受也較好。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)機(jī)，目前尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為在該病的急性加重期應(yīng)先給予常規(guī)治療，在治療無(wú)效或效果不佳時(shí)給予通氣，稱(chēng)為延遲治療，可節(jié)省治療成本，也具有一定的安全性。但本組研究結(jié)果顯示，在COPD的治療早期即給予通氣治療具有更加明顯的治療效果。早期組治療后患者各指標(biāo)均優(yōu)于延遲組，并且本研究結(jié)果還顯示，早期的通氣治療給予有利于縮短住院時(shí)間，降低氣管切開(kāi)或氣管插管率，以及對(duì)患者好轉(zhuǎn)產(chǎn)生有利影響。該結(jié)果的產(chǎn)生于早期通氣治療的作用有直接關(guān)系，因?yàn)樵缙谶\(yùn)用呼吸機(jī)，可對(duì)患者通氣進(jìn)行改善，并且在早期對(duì)呼吸機(jī)疲勞進(jìn)行緩解，可阻礙病情進(jìn)展。而早期的二氧化碳潴留或低氧血癥糾正也對(duì)治療極有幫助，一方面可幫助防止病情惡化，另一方面可提升基礎(chǔ)治療效果，對(duì)治療預(yù)后進(jìn)行改善。并且與有創(chuàng)呼吸機(jī)不同，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)并無(wú)醫(yī)源性損傷，因此早期使用患者大多能夠接受，雖然有著一筆額外的呼吸機(jī)使用費(fèi)用，但療效顯然更加重要。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)COPD急性發(fā)作期患者具有顯著的療效，并且強(qiáng)調(diào)早期使用，可收到更好的治療效果，降低氣管切開(kāi)以及插管率。

[1] 鄭安杰,袁平,毛宗雯,等. 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻罩與面罩呼吸的臨床對(duì)比研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(18):2783-2784.

[2] 張舒雯. 雙水平氣道正壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J]. 山西醫(yī)藥雜志：下半月版,2012,41(16):865-866.

[3] 王貴花. 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD合并呼吸衰竭的臨床應(yīng)用[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(35):1120-1121.

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[5] 李東航. 布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)院前COPD急性發(fā)作的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,09(15):93-94.

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