賴壽偉 溫毅強

(廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 茂名 525011)

小腸間質(zhì)瘤(small intestine stromal tumor,SIST)在胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)中發(fā)病率較低，但隨著多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，其檢出率不斷提高。相對于發(fā)生于其他部分的胃腸道間質(zhì)瘤，小腸間質(zhì)瘤有其自身的特點，本研究旨在探討其螺旋CT診斷價值及臨床意義。

1 資料和方法

1.1一般資料 本組共19 例病人，均經(jīng)手術(shù)及病理證實。男14例、女5例，年齡41～80歲,平均52歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適及反復(fù)長期發(fā)作性腹痛8例，黑便4例，貧血、消瘦2例，腹部包塊4例，體檢做其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)者1例。病程2個月～10年不等。

1.2檢查方法 CT掃描設(shè)備為GE Light Speed VCT 128層螺旋CT和東芝Aquilion 16 層螺旋CT機，行全腹部平掃及雙期增強掃描，部分行三期掃描。層厚、層距為5 mm，部分病例行MPR重組。2例行CTA后處理重建(MIP、VR)。增強掃描采用碘帕醇(300 mgI/ml)50～60 ml，肘靜脈注射，流速2.5～3 ml/s。掃描時間為動脈期(25～30 s)、門靜脈期(60～70 s),部分病例加延遲期(3～5 min)。胃腸道準備：掃描前禁食6～8 h ，視不同情況口服溫開水或口服2%泛影葡胺。檢查前2 h口服溫開水或口服2%泛影葡胺1000 ml，檢查前1 h口服同種液體500 ml, 掃描上機前再服500 ml。

2 結(jié) 果

2.1 小腸間質(zhì)瘤的分布和性質(zhì) 本組 19 例中，腫瘤起源于十二指腸 2例，空腸6例，回腸 10 例，均為單發(fā)。1例為多發(fā)病例(圖1)，空、回腸均見大小不等的腫塊。良性 3 例 ,潛在惡性1例 ,惡性 15 例。

圖1 多發(fā)間質(zhì)瘤

a：增強掃描門脈期空腸區(qū)見一圓形腫塊，輕度強化，內(nèi)見偏心性壞死區(qū)達腫塊邊緣(箭)。b：增強掃描門脈期回腸區(qū)另見一小圓形腫塊，輕中度強化，邊緣清(箭)。

2.2小腸間質(zhì)瘤的 CT表現(xiàn) 19例小腸間質(zhì)瘤中，大多數(shù)呈橢圓形或類圓形，占13例，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀。12 例病灶直徑 > 4 cm ,CT顯示最小病灶直徑1.3 cm，其中良性者病灶直徑均< 4 cm。本組19例小腸間質(zhì)瘤主要CT表現(xiàn)為向腸腔外生長的腫塊(圖1)，腫塊與局部腸壁關(guān)系密切，較大腫塊鄰近腸曲可見推壓移位，腸曲間距增寬。良性者，平掃密度均勻，邊緣清晰，可見輕度均勻強化(圖2)。惡性者，平掃及增強掃描腫塊邊緣清晰12例(圖3)，4例邊緣模糊(圖4)，增強掃描見輕至中度強化14例，2例明顯強化并見粗大的供血血管(圖4)，以CTA后處理圖像MIP及VR觀察供血血管更直觀、清楚。多數(shù)腫塊內(nèi)見大小不等、形態(tài)不一的低密度壞死區(qū)，壞死區(qū)無強化。壞死區(qū)以增強掃描門脈期觀察更理想。部分壞死區(qū)表現(xiàn)為直達腫塊邊緣的偏心性壞死區(qū)，本組有6例出現(xiàn)此形式壞死區(qū)(圖1、3)。1例壞死囊變顯著(圖5)，腫塊呈壁較薄的囊腫樣改變，但仍有小部分呈軟組織密度。1例位于十二指腸的腫塊內(nèi)見氣體影及液平面(圖4)。

圖2 回腸良性間質(zhì)瘤

a：平掃腫塊密度較均勻，邊緣較清(箭)。b：增強掃描動脈期腫塊輕度強化，密度較均勻(箭)。

圖3 回腸惡性間質(zhì)瘤

a：平掃呈不規(guī)則腫塊，邊緣清，可見偏心性壞死，達腫塊邊緣(箭)。b：增強掃描動脈期腫塊呈輕度強化，壞死區(qū)無明顯強化。

圖4 十二指腸惡性間質(zhì)瘤

a：增強掃描見較明顯強化，部分邊緣模糊，內(nèi)見含氣體及液平面的壞死區(qū)，并見較粗的供血血管影。b：CTA-MIP圖像示腫塊由胃十二指腸動脈分支供血(箭)。

3 討 論

GIST是一種少見的腫瘤,占全部胃腸道腫瘤的0.1%～0.3%[1]。GIST一詞是由Mazur等[2]于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征而提出, 目前得到國內(nèi)外學(xué)者的公認。臨床診斷比較困難，影像學(xué)檢查是主要的檢查方法，免疫組化和電子顯微鏡檢查為確診GIST的主要病理手段。GIST 的免疫組化檢查表現(xiàn)為CD117和(或)CD34 陽性。

圖5 空腸惡性間質(zhì)瘤

增強掃描門脈期腫塊大部分壞死囊變呈薄壁囊腫樣改變，小部分實質(zhì)部分明顯強化(箭)。

GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，多數(shù)研究顯示GIST主要發(fā)生于胃，其次為小腸，Kim等[3]的747例GIST發(fā)生于胃(63%)，小腸(30%)。也有作者報道小腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率達42%[4]。雖然這與樣本的選擇有一定關(guān)系，但隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，其檢出率將不斷增加，同時采用正確有效的檢查方法對提高檢出率是有幫助的。小腸間質(zhì)瘤的檢查方法有超聲、消化道造影、MRI及CT等，其中以CT檢查價值更高， CT可清楚顯示腫瘤的大小、形態(tài)、密度、邊緣及生長方式等，甚至可以清楚顯示鄰近器官的浸潤及遠處轉(zhuǎn)移情況。受各種因素影響，加上小腸冗長及相互重疊，小腸間質(zhì)瘤的檢出率不高，特別是較小的間質(zhì)瘤。為提高小腸間質(zhì)瘤的檢出率，我們進行了一些有效的探討，對于腹部CT檢查，目前的胃腸道準備方法為喝開水充盈胃腸道，但這種方法不利于小腸間質(zhì)瘤的檢出。遇某些區(qū)域小腸內(nèi)液體較少或腸蠕動收縮時，萎陷的腸管與較小的小腸間質(zhì)瘤往往難以區(qū)分。因此，我們采取三種方案處理：一是對檢查前診斷不明確者，仍按常規(guī)口服開水準備腸道；二是經(jīng)其他方法如超聲等懷疑小腸間質(zhì)瘤的，予以口服2%的泛影葡胺準備腸道；三是對小腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)查患者，予以口服2%的泛影葡胺準備腸道，以期發(fā)現(xiàn)較小的復(fù)發(fā)病灶。經(jīng)口服2%的泛影葡胺準備腸道的，由于腸道內(nèi)充盈的陽性造影劑與小腸間質(zhì)瘤對比強烈，常能發(fā)現(xiàn)較小的間質(zhì)瘤，其缺點是如需同時行小腸CTA后處理觀察腫瘤血供則欠理想。

對于GIST的良惡性診斷標準仍存在一定分歧，病理上多將其分為良性、潛在惡性、惡性三級，但實際上目前病理學(xué)水平尚無法對其良惡性進行準確判斷，幾乎所有的GIST均有惡性潛能，即使分化好的GIST也存在術(shù)后復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此多數(shù)學(xué)者認為不能簡單以良惡性來劃分，而應(yīng)該確定風(fēng)險程度。Fletcher 等[5]以腫瘤大小和核分裂數(shù)將 GIST 分為極低危、低危、中危、高危。危險度分級可以評估及預(yù)測其惡性潛能和復(fù)發(fā)風(fēng)險，對GIST 的診斷及指導(dǎo)臨床治療意義重大，也較為合理。腫瘤惡性程度也與起源的解剖位置有關(guān)，研究認為胃 GIST以良性多見,小腸GIST則更傾向于惡性，且危險度以高危為主[ 6-7]。在本組病例中，僅3例為良性，潛在惡性1例，而15例為惡性，惡性占79%，與報道相符。因此小腸間質(zhì)瘤的預(yù)后較胃間質(zhì)瘤差。小腸間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率也較高，文獻報道約50%以上GIST在5年隨訪中復(fù)發(fā)，應(yīng)長期密切隨訪[5]。本組病例中有3例復(fù)發(fā)，都發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，其復(fù)發(fā)率較報道低，可能與樣本較少有關(guān)。我們注意到，小腸間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)率高尚有兩種情況可能，一是多發(fā)病灶，在較早期因較小未能發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)生長至一定階段后被檢出及發(fā)現(xiàn)，而并非真正的復(fù)發(fā)。本組一多發(fā)病例，CT檢查發(fā)現(xiàn)6個病灶，但術(shù)中經(jīng)詳細探查其病灶多達20～30個，肉眼可見最小的直徑約0.4 cm。另一情況是手術(shù)時是否能完整、完全切除，如術(shù)中腫瘤破潰，將有可能導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中保證腫瘤完整性非常重要。

小腸間質(zhì)瘤CT主要表現(xiàn)為向腸腔外生長的腫塊，部分呈圓形或橢圓形，部分呈不規(guī)則形或分葉狀。GIST可表現(xiàn)為向腔內(nèi)生長為主、同時向腔內(nèi)及腔外生長、向腔外生長為主等多種形式，而小腸間質(zhì)瘤較胃GIST更常為外生性生長[8]。本組19例均為向腔外生長。因此小腸間質(zhì)瘤早期多數(shù)無明顯癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)，這可能也是造成其發(fā)病率不高的原因之一。有時即使腫塊很大，因其主要向腔外生長，多數(shù)不會引起腸梗阻，本組無1例發(fā)生腸梗阻。小腸間質(zhì)瘤多數(shù)與局部腸壁相連，因此充分顯示腫瘤與腸管的關(guān)系對小腸間質(zhì)瘤的診斷非常重要，是與其他腫瘤鑒別的要點之一。在這方面多層螺旋CT的優(yōu)勢更明顯，除了橫斷面外，還可通過MPR等后處理方式從多角度展示腫瘤與腸管的關(guān)系。較多作者從腫瘤的大小、壞死及邊緣等方面對GIST惡性征象的影像學(xué)表現(xiàn)進行了深入的探討[9]，但影像學(xué)對GIST的良惡性征象的判斷仍有一定的限度，筆者認為其中較可靠的征象為腫瘤的邊緣浸潤生長，表現(xiàn)為邊緣模糊不清，可為腫塊部分邊緣或全部邊緣。本組病例中有4例惡性小腸間質(zhì)瘤邊緣模糊，術(shù)前已作出了正確診斷。惡性小腸間質(zhì)瘤內(nèi)可出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的低密度壞死區(qū)，壞死區(qū)與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤越大出現(xiàn)壞死的機率越高，而較小的腫瘤即使是惡性也不一定出現(xiàn)壞死區(qū)，腫瘤顯著壞死囊變可使腫塊呈囊腫樣改變。本組1例呈囊腫樣改變，但仍有小部分呈實性軟組織密度。我們研究發(fā)現(xiàn)，小腸間質(zhì)瘤的壞死區(qū)多呈偏心性，壞死區(qū)邊緣直達腫塊邊緣，這種直達腫塊邊緣的偏心性壞死區(qū)有一定的特異性，尚未見有報道描述此征象。本組病例中，有6例出現(xiàn)這種形式的壞死區(qū)，其意義有待進一步深入研究。文獻報道[10]腫塊囊變、壞死區(qū)與消化道相通時,腫塊內(nèi)可見氣體、氣-液平面，甚至可見到陽性對比劑。本組僅見1例出現(xiàn)此征象，發(fā)生率較低。增強掃描小腸間質(zhì)瘤可出現(xiàn)輕度、中度至明顯強化，良性者強化較輕及較均勻，惡性者強化程度不一，多為輕至中度的不均勻強化，而明顯強化見于惡性程度較高的病例，有時可以見到增粗的腫瘤供血血管。

綜上所述，小腸間質(zhì)瘤有一定的CT表現(xiàn)特征，螺旋CT可以清楚顯示小腸間質(zhì)瘤的發(fā)生部位、大小、 形態(tài)、 密度、 輪廓及生長方式，尤其重要的是 CT 可以觀察腫瘤對鄰近器官有無侵犯以及是否有遠處轉(zhuǎn)移，對臨床治療及判斷預(yù)后有重大價值，同時對術(shù)后隨訪也有重要意義。

[1] 張靜,成官迅, 吳華旺.胃腸道間質(zhì)瘤CT診斷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 28(5): 892-893.

[2] Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J] . Am J Surg Pathol, 1983, 7(6): 507-519.

[3] Kim KM,Kang DW,Moon WS,et al. Gastrointestinal stromal tumors in Koreans: it's incidence and the clinical,pathologic and immunohistochemical findings[J].J Korean Med Sci, 2005, 20(6):977.

[4] 巴明臣，崔書中，陸勤，等. 小腸間質(zhì)瘤的病理特征及診治[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007, 35( 4):37-39.

[5] Fletcher CD,Berman JJ,Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach[J]. Hum Pathol,2002，33(5)：459-465.

[6] 徐宏剛,陰駿,鄭海軍,等.胃腸道間質(zhì)瘤的多層螺旋CT診斷[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008, 7(3):29-31.

[7] 華廣美，尹化斌，萬凱明, 等. MSCT重建技術(shù)對小腸間質(zhì)瘤的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2013，19(2):152-155.

[8] 李健丁，靳宏星，武志峰. 胃腸道間質(zhì)瘤影像診斷[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版, 2009: 63-66.

[9] 何仲恒, 呂發(fā)金 , 曹兆飛, 等.多層螺CT診斷惡性胃腸道間質(zhì)瘤[J].放射學(xué)實踐,2009,24 (2 ):179-182.

[10] 龔靜山, 楊鵬, 徐堅民,等. 胃腸道間質(zhì)瘤的 CT和 MRI診斷[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27(1):62-65.