馬利平 朱本珂 賀業(yè)騰 張 明 閆新峰 白正武

(1.平邑縣人民醫(yī)院骨科,山東 平邑 273300； 2.泰安市榮軍醫(yī)院外二科,山東 泰安 271000； 3.千佛山醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250014)

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可以產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變的早期發(fā)生，關(guān)節(jié)鏡下重建是公認(rèn)的最佳治療方法。肌腱移植物與骨隧道的愈合是影響ACL重建術(shù)后療效的重要因素。保留關(guān)節(jié)原ACL殘跡進(jìn)行ACL重建，促進(jìn)肌腱與骨愈合，已有臨床報(bào)道[1]。為評(píng)價(jià)保留或非保留ACL殘跡對(duì)ACL術(shù)后脛骨骨道影響及差異，我們就兩組自體腘繩肌肌腱ACL重建后的病例進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月至2011年6月，我們對(duì)65例孤立性ACL斷裂的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下ACL重建。根據(jù)脛骨側(cè)殘跡是否保留，將65例病例分為兩組，A組27例(保留ACL殘跡組)，年齡22～40歲，中位年齡28.7歲，其中左膝10例，右膝17例。B組38例(非保留ACL殘跡組)，年齡18～48歲，中位年齡27.6歲，其中左膝18例，右膝20例。所有患者均于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行磁共振檢查和理學(xué)檢查評(píng)分。術(shù)后1周進(jìn)行磁共振檢查的目的是留下重建肌腱骨道影像的參考值。

1.2手術(shù)方法 兩組病例手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)在施樂(lè)輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行。隧道制備采用Smith & Nephew ACUFEX前交叉韌帶重建器械，股骨側(cè)和脛骨側(cè)肌腱固定分別采用Smith & Nephew Endobutton及DePuy mitek的Intrafix系統(tǒng)。

1.3術(shù)后康復(fù) 術(shù)后1～2 d冰敷，術(shù)后第1 d開(kāi)始患肢等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和股四頭肌力量訓(xùn)練。術(shù)后2周內(nèi)以閉鏈?zhǔn)焦δ苠憻挒橹?，膝關(guān)節(jié)屈曲角度一般不超過(guò)90°。2周后可增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍和肌力鍛煉，4周時(shí)恢復(fù)完全負(fù)重行走，同時(shí)加強(qiáng)肌肉應(yīng)激性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，3個(gè)月返回工作崗位，9個(gè)月允許參加體育鍛煉。

1.4膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 所有患者進(jìn)行理學(xué)檢查，包括Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行Lysholm評(píng)分。

1.5影像學(xué)評(píng)價(jià) 隨訪病例分別在1周、6周， 3、6、12個(gè)月復(fù)查膝MRI。使用意大利百勝公司的四肢關(guān)節(jié)磁共振，磁場(chǎng)0.2 T。病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直外旋10～20°。在冠狀面定位片下，平行于骨隧道掃描，取得斜矢狀面圖像，確保能取得完整的移植物走行，選取隧道最寬的層面，測(cè)量矢狀位膝關(guān)節(jié)隧道開(kāi)口部位骨道直徑，并減去術(shù)后1周MRI對(duì)應(yīng)部位骨隧道寬度，利用 MRI中標(biāo)尺換算出實(shí)際數(shù)值。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取平均值。脛骨骨隧道擴(kuò)大百分比( %) = [ (脛骨骨隧道測(cè)量值-脛骨骨隧道首次測(cè)量值) /脛骨骨隧道首次測(cè)量值]×100 %。

2 結(jié) 果

兩組資料在術(shù)前無(wú)對(duì)比差異(表1)。在A組與B組術(shù)后對(duì)比研究中，A組2例、B組3例已經(jīng)發(fā)生骨性愈合者被排除在研究之外。A組25例、B組35例得以隨訪，其中A組平均隨訪12.4月，B組平均隨訪12.1月。

表1 兩組資料術(shù)前一般情況

2.1兩組資料術(shù)后脛骨隧道增寬程度比較 兩組病例術(shù)后脛骨道直徑均有不同程度的增寬，以B組骨道擴(kuò)大程度相對(duì)較高。結(jié)果表明脛骨骨道隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步擴(kuò)大，在術(shù)后6周即有明顯的擴(kuò)大，自術(shù)后3個(gè)月，骨隧道變化程度相對(duì)較小，并趨于穩(wěn)定；兩組資料脛骨骨隧道擴(kuò)大程度在各個(gè)時(shí)間段上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 在不同時(shí)間段兩組脛骨骨道擴(kuò)大百分比

2.2術(shù)后臨床療效比較 所有病例關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，移植物呈連續(xù)性信號(hào)，未見(jiàn)明顯骨髓水腫。術(shù)后Lysholm評(píng)分在隨訪過(guò)程中逐步提高，表明關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得以加強(qiáng)，兩組病例在各個(gè)時(shí)間段的Lysholm評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 在不同時(shí)間段兩組資料Lysholm評(píng)分結(jié)果

3 討 論

采用腘繩肌腱重建ACL術(shù)后可出現(xiàn)骨隧道的擴(kuò)大，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因并不清楚，有學(xué)者認(rèn)為滑液侵入在骨隧道的擴(kuò)大中發(fā)揮著重要的作用。ACL術(shù)后炎性因子可能影響肌腱-骨愈合。Cameron等[2]研究認(rèn)為炎性因子的濃度如TNF-α、IL-1β、IL-6在ACL損傷即刻及幾周后滑液中濃度就有升高。這些因子被認(rèn)為誘發(fā)骨溶解，導(dǎo)致骨吸收。一些作者提出假說(shuō)，認(rèn)為ACL術(shù)后滑液滲入到骨道，使骨浸泡于炎性因子中(滑液浸泡效應(yīng))，從而導(dǎo)致骨道擴(kuò)大。這一理論被Berg等[3]研究所支持，他研究了兔模型中韌帶重建術(shù)后骨道愈合情況，發(fā)現(xiàn)在近關(guān)節(jié)的骨道要比遠(yuǎn)離滑液環(huán)境的骨道愈合要慢而且不完全。ACL重建術(shù)中若切除原殘跡，重建的ACL在關(guān)節(jié)內(nèi)完全浸泡在滑液中，重建的ACL再血供建立緩慢，在術(shù)后12個(gè)月重建的ACL才接近正常ACL。若保留原ACL殘跡及滑膜組織，有利于重建ACL的再血管化，同時(shí)保留殘跡ACL重建能夠更好地封閉隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，減少關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道，更利于移植腱-骨愈合，減輕骨隧道擴(kuò)大。本研究表明，在ACL重建早期，保留ACL殘跡組由于減少了富含炎性因子的關(guān)節(jié)液滲入，術(shù)后骨道擴(kuò)大的程度較ACL殘跡切除組要輕，但兩組資料無(wú)明顯對(duì)比差異。

影響 ACL重建后骨道擴(kuò)大的因素多樣，手術(shù)技術(shù)、固定方法差異、術(shù)后康復(fù)活動(dòng)程度等都影響著ACL術(shù)后骨隧道的演變。我們認(rèn)為保留殘跡ACL重建可使原ACL殘跡包繞移植腱或兩者相互纏繞，重建的ACL與原殘跡在骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口處相互嵌擠，有效的固定了肌腱，減少了移植物相對(duì)于骨道的微動(dòng)，從而減少了“蹦級(jí)效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，再應(yīng)用脛骨骨道的壓配固定，形成復(fù)合固定，可以有效的降低骨道發(fā)生。同時(shí)，重建的ACL與原殘跡在骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口處相互嵌擠，更好地封閉隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，減少關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道，更利于移植腱-骨愈合，減輕骨隧道擴(kuò)大。

本組資料研究表明，ACL重建術(shù)后6周即可發(fā)現(xiàn)較為顯著的骨隧道擴(kuò)大，分析其原因可能與關(guān)節(jié)液的“浸泡效應(yīng)”有關(guān)。ACL術(shù)后骨道擴(kuò)大影響腱-骨愈合，骨隧道擴(kuò)大與臨床效果的關(guān)聯(lián)性仍存在爭(zhēng)議。Webster等[4]研究指出前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大最終導(dǎo)致移植物的松弛，引起膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。Peyrache等[5]認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大是前交叉韌帶重建術(shù)后的并發(fā)癥之一，是移植物松弛的先兆。而L' Insalata等[6]認(rèn)為ACL骨道擴(kuò)大是腱-骨愈合的自然過(guò)程，是骨塑型重建的表現(xiàn)，不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Jansson等[7]研究證實(shí)骨隧道擴(kuò)大未對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)的評(píng)分及活動(dòng)度產(chǎn)生影響。Fules等[8]報(bào)告骨隧道擴(kuò)大甚至達(dá)到65%的患者并沒(méi)有表現(xiàn)出不良的臨床療效，Lysholm評(píng)分仍達(dá)到了100分。Nebelung等[9]通過(guò)2年的ACL術(shù)后隨訪，認(rèn)為骨道擴(kuò)大與術(shù)后移植物松弛沒(méi)有關(guān)系。作者通過(guò)對(duì)比研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨道擴(kuò)大與臨床療效必然的關(guān)聯(lián)，然而，不可否認(rèn)的是，骨隧道擴(kuò)大造成的直接問(wèn)題在于擴(kuò)大部位的骨缺損對(duì)韌帶的翻修造成困難，因此仍需要進(jìn)一步探究減少骨隧道擴(kuò)大的方法。

總之，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)保留ACL殘跡在預(yù)防術(shù)后骨道擴(kuò)大的優(yōu)勢(shì)，但保留ACL殘跡可以促進(jìn)肌腱-骨愈合，降低骨道擴(kuò)大發(fā)生的程度。對(duì)保留ACL殘跡的生物學(xué)優(yōu)越性，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)。

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