杜正云 肖寶榮

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

食管癌是較為常見的一種消化道癌腫，全世界每年大約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均是世界上最高的國家，且隨著我國人口老齡化的加速，老年食管癌患者也越來越多[1]，老年食管癌患者的治療需引起人們重視。目前NCCN指南將同步放化療作為中晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但由于老年患者機(jī)體代償能力差，多不能耐受放療同步聯(lián)合多藥化療方案。所以我科在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況，身體條件等，采用欖香烯注射液聯(lián)合單藥長春瑞濱同步調(diào)強(qiáng)放療治療老年中晚期食管鱗癌患者，現(xiàn)將近期的觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組病例：2011年12月-2013年6月我科收治的不能手術(shù)或者不愿手術(shù)的食管癌患者80例，經(jīng)病理證實均為食管鱗癌，患者年齡≥70歲，卡氏評分≥70分，能進(jìn)半流質(zhì)飲食，食管病變長度≤8 cm，臨床檢查無遠(yuǎn)處播散，肝、腎功能正常及心電圖正常，外周血白細(xì)胞計數(shù)≥4.0×109/L，PLT>100×109/L，無其他惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無放療及化療禁忌。所有的患者均簽署放化療知情同意書。將80例食管癌患者采用隨機(jī)分組分為單純調(diào)強(qiáng)放療組(簡稱單放組)和欖香烯注射液聯(lián)合單藥長春瑞濱同步調(diào)強(qiáng)放療治療組(簡稱聯(lián)合組)各40例，兩組患者的一般臨床資料比較見表1。

表1 單放組與綜合組一般資料比較

1.2治療方法 (1)調(diào)強(qiáng)放療: 兩組患者均行調(diào)強(qiáng)放療，患者取仰臥位,雙手抱頭,用熱塑模體位固定系統(tǒng)固定,體表標(biāo)記,采用CT模擬機(jī)下定位,掃描范圍從環(huán)狀軟骨上緣2 cm處開始掃描至第1腰椎椎體下緣水平,將掃描CT圖像傳輸?shù)矫绹鳹ARIAN治療計劃系統(tǒng)。由醫(yī)師在計算機(jī)上根據(jù)CT掃描圖像,并結(jié)合食管X線片及胃鏡檢查結(jié)果等勾畫靶區(qū),并由另一位主治以上醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)確認(rèn)。靶區(qū)定義按照國際輻射單位和測量委員會(ICRU)50號及62號文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),包括大體腫瘤體積( GTV)、臨床靶體積(CTV)和計劃靶體積(PTV),GTV為食管原發(fā)病灶; GTVnd:原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV:包括GTV和GTVnd加上淋巴引流區(qū),并在GTV和GTVnd左右前后方向均外放0.5～0.8 cm,在GTV上下均放3～5 cm，外放后包括解剖屏障的CTV需做調(diào)整, PTV:CTV基礎(chǔ)上外放0.5～0.7 cm。靶區(qū)勾畫完成物理師完成計劃并驗證后，6 MV X射線直線加速器開始放療，常規(guī)分割，200 cGy/次，5次/周，放療總劑量6000～6600 cGy，放療劑量根據(jù)《腫瘤放射治療手冊》制定。綜合組于放療第1天給予長春瑞濱(NVB)25 mg/m2，d1、8，21天為一個周期，連續(xù)化療2周期，同時每日放療前2 h給予欖香烯200 mg加入5%葡萄糖溶液100 ml靜脈滴注，14天為一個療程。(2)每周復(fù)查血常規(guī)，每個化療周期前復(fù)查肝腎功等，如發(fā)生骨髓抑制時，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等對癥治療，如發(fā)生放射性食管炎、放射性肺炎時，及時予激素、抗生素等對癥處理。

1.3療效評價及不良反應(yīng)評價 同放化療結(jié)束后3個月復(fù)查食管鋇劑造影、胸部CT、纖維胃鏡等,按照實體腫瘤客觀療效評定新標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評價，分為CR、PR、SD、PD,CR+PR為有效率(RR),藥物毒副反應(yīng)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)分0～4級[2]，放射性損傷根據(jù)RGOT標(biāo)準(zhǔn)評價分為0～4級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用卡方檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效 聯(lián)合組患者近期有效率為92.5%，單放組患者近期有效率為75%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組不良反應(yīng) 主要為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、放射性食管炎、放射性肺炎等，以上反應(yīng)程度較輕，多為1～2級，除骨髓抑制有3級反應(yīng)發(fā)生外，其余均無3、4級反應(yīng)發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組近期療效的比較[n(%)]

注:與對照組比較，χ2=4.501，*P<0.05。

表3 兩組不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討 論

食管癌是我國較為常見的一種消化道癌腫，隨著我國人口老齡化的加速，老年食管癌患者也越來越多。由于大多數(shù)患者早期癥狀不典型，就診時多處于中晚期，加上老年患者身體各項生理機(jī)能減退，機(jī)體代償能力差，多數(shù)患者不適合手術(shù)治療。目前，NCCN指南指出同步放化療是手術(shù)不能切除的食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，化療不但可以消除遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶，還可以通過殺滅對放療不敏感的S期細(xì)胞，協(xié)同提高局部治療效果，從而達(dá)到提高患者生存率的目的。同步放化療能提高腫瘤患者的生存率，但是，毒副作用也明顯增加，且老年患者體質(zhì)較差，多不能耐受多藥聯(lián)合的化療方案同步放射治療。目前單藥聯(lián)合放療治療腫瘤的報道多見，例如單藥多西他賽[3]、替吉奧[4]等聯(lián)合放療治療食管癌等。長春瑞濱屬長春花生堿類抗腫瘤藥物，直接作用于管蛋白/微管蛋白的動態(tài)平衡?？梢种乒艿鞍椎木奂钄郍2與M期細(xì)胞的有絲分裂，從而導(dǎo)致進(jìn)入間期或下一分裂周期細(xì)胞的死亡。近年來，有研究報道小劑量長春瑞濱作為增敏劑聯(lián)合放療治療中晚期食管癌，提高了患者的局部控制率和近期消退率，不良反應(yīng)輕微[5]。

此外，多年臨床研究表明，中藥聯(lián)合放化療可以起到增敏、協(xié)同抗腫瘤、減輕毒副作用、延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量的作用。欖香烯是從姜科植物溫郁金(溫莪術(shù))中萃取的抗癌有效成分，欖香烯注射液以β-欖香烯為主，并含有少量其它萜類化合物，是國家二類抗腫瘤藥物。欖香烯具有對多種腫瘤細(xì)胞的直接抑殺作用，并且能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥性、抗腫瘤血管生成及轉(zhuǎn)移、與放化療聯(lián)合應(yīng)用增敏減毒并且可以提高機(jī)體免疫力等功能[6]。近年來，欖香烯與放化療聯(lián)合應(yīng)用增敏的研究多見報道，Jiang等[7]體外研究表明欖香烯對人體肺腺癌A549細(xì)胞具有顯著的放療增敏作用。吳大鵬等[8]報道對舌癌細(xì)胞株Tca-8113具有放療增敏作用，其機(jī)制可能與誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和促使腫瘤細(xì)胞G2-M期阻滯有關(guān)。所以我們在綜合組中加入了欖香烯注射液，以期其能協(xié)同放化療增敏，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，減輕放化療毒副作用，從而提高治療效果，改善食管癌患者生活質(zhì)量。

調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是三維適行放射治療的拓展，它使用了現(xiàn)有三維適形放射治療的所有技術(shù)，并且通過使用基于計算機(jī)的所有最優(yōu)化算法，根據(jù)臨床劑量要求，逆向生成非均勻射束強(qiáng)度，更好的保護(hù)正常器官，同時增加靶區(qū)劑量，其劑量分布與靶區(qū)的適形度較三維適形放療有了極大的改善。老年食管癌患者多合并肺臟、心臟等基礎(chǔ)疾病，采用調(diào)強(qiáng)放射治療該類患者時，可以通過降低心肺器官的受量更好的保護(hù)患者的器官功能，同時靶區(qū)劑量可有效提高。姚元虎等[9]研究顯示80歲以上高齡老年食管癌患者選擇行調(diào)強(qiáng)放療時，可較好的耐受，并且長期生存率與中位生存期有所提高。

本研究通過選用欖香烯注射液聯(lián)合單藥長春瑞濱同步調(diào)強(qiáng)放療治療老年中晚期食管鱗癌，并對近期療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合組近期有效率為92.5%，單放組有效率為75%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們觀察到的毒副作用主要表現(xiàn)在骨髓抑制、消化道反應(yīng)、放射性食管炎及肺炎等，反應(yīng)較輕，多為1～2級反應(yīng)，除骨髓抑制有3級反應(yīng)外，其余均無3～4反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異。

綜上所述，欖香烯注射液聯(lián)合單藥長春瑞濱同步調(diào)強(qiáng)放療治療老年中晚期食管鱗癌患者具有較好的療效，并且毒副反應(yīng)并未明顯增加，患者可耐受，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察研究。

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