華琳，史潔，沙莉，許貽娜，劉鳳珠

（東南大學(xué)附屬南京第二醫(yī)院，江蘇南京，210003）

運(yùn)用健康信念模式教育提高慢乙肝患者治療依從性的研究

華琳，史潔，沙莉，許貽娜，劉鳳珠

（東南大學(xué)附屬南京第二醫(yī)院，江蘇南京，210003）

慢性乙型肝炎；健康信念模式；健康教育；治療依從性

乙型肝炎是全球性公共問(wèn)題，乙肝病毒感染呈世界性流行，每年約有100萬(wàn)人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌［1］。中國(guó)是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)區(qū)［2］，現(xiàn)有慢性乙肝病毒感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2000萬(wàn)例［3］。健康信念模式［4］（HBM）從健康信念形成的角度解釋健康行為因素，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀心理過(guò)程對(duì)健康行為的主導(dǎo)作用。本研究旨在調(diào)查CHB患者的基礎(chǔ)肝病知識(shí)知曉情況、健康信念和治療依從性的相關(guān)性，探討運(yùn)用健康信念模式進(jìn)行健康教育及行為干預(yù)，增強(qiáng)CHB患者維護(hù)健康的責(zé)任意識(shí)，建立良好的健康促進(jìn)行為，提高自我管理疾病能力和治療依從性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1—12月在本院住院的已確診CHB患者92例作為研究對(duì)象，采用方便抽樣方法取2013年1—6月46例CHB患者為對(duì)照組，2013年7—12月同病區(qū)46例CHB患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；意識(shí)清楚，能以文字或語(yǔ)言與調(diào)查者溝通；乙肝病史1年以上，接受抗病毒治療；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝硬化、肝癌等并發(fā)癥；有精神疾患及溝通交流障礙；不愿意參加本次研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：患者住院后為其提供一般性常規(guī)教育，包括集體理論講課、責(zé)任護(hù)士健康宣教、病區(qū)宣傳展板、發(fā)放健康教育手冊(cè)等，主要內(nèi)容是為一般性的知識(shí)介紹，如病因、癥狀、并發(fā)癥、治療防護(hù)措施、傳染源、傳播途徑、消毒隔離措施以及應(yīng)采取的健康行為方式等。隨訪6個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：患者及家屬接受運(yùn)用健康信念模式實(shí)施健康教育及行為干預(yù)，圍繞健康信念模式的4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即感知疾病的易感性、感知疾病的嚴(yán)重性、感知健康行為的益處、感知健康行為障礙；影響自我效能感的4個(gè)因素，即個(gè)體行為的成敗經(jīng)驗(yàn)、他人的成敗經(jīng)驗(yàn)、他人的言語(yǔ)勸說(shuō)和情緒喚醒，設(shè)計(jì)健康教育路徑及行為干預(yù)方案，計(jì)劃干預(yù)時(shí)間8周，出院隨訪6個(gè)月。

1.3 健康信念模式

1.3.1 認(rèn)識(shí)CHB的易感性與嚴(yán)重性，為期1周：通過(guò)外界的語(yǔ)言、文字、圖表、數(shù)據(jù)等知識(shí)灌輸加深患者認(rèn)識(shí)CHB發(fā)展的嚴(yán)重性以及不良健康行為與疾病的相關(guān)性。措施：①健康評(píng)估，建立個(gè)人檔案，由研究護(hù)士在患者入院時(shí)進(jìn)行一般資料收集、肝病相關(guān)知識(shí)、治療依從性及健康行為評(píng)估，收集整理患者知識(shí)、行為的薄弱環(huán)節(jié)；②知識(shí)宣教，開(kāi)展1次知識(shí)小講座、發(fā)放健康教育手冊(cè)、病區(qū)設(shè)立宣傳展板，主要灌輸CHB的知識(shí)、治療措施、復(fù)發(fā)加重的主要因素，主要嚴(yán)重并發(fā)癥、疾病對(duì)自身、家庭及社會(huì)的影響以及不良健康行為與疾病的相關(guān)性。

1.3.2 認(rèn)識(shí)健康行為的益處，為期1周：強(qiáng)化CHB患者應(yīng)該采取的健康行為，如服藥依從性、平衡膳食、生活規(guī)律、戒煙忌酒、調(diào)節(jié)情緒、定期復(fù)查等，促進(jìn)患者感知到執(zhí)行這些健康行為對(duì)延緩疾病進(jìn)展是有效的，實(shí)施這些健康行為所獲得的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所付出的代價(jià)。措施：①研究護(hù)士與分管患者每日進(jìn)行20～30 min溝通交流，了解其在此階段采取健康行為的具體實(shí)施情況，針對(duì)個(gè)性問(wèn)題進(jìn)行分析，與患者及家屬共同商討解決方法；②組織1次“經(jīng)歷分享”交流會(huì)，通過(guò)患者及同伴的親身患病治療經(jīng)歷的相互交流，分享個(gè)體與他人的成敗經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自我效能；③團(tuán)體效能輔導(dǎo)，開(kāi)展1次集中多媒體授課，講解抗病毒治療進(jìn)展、健康行為的相關(guān)性，資深醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)答疑。

1.3.3 認(rèn)識(shí)健康行為的障礙，為期2周：幫助患者樹(shù)立通過(guò)大家共同努力可以改變不良行為的信念，增強(qiáng)患者積極參與自身疾病管理的信心。措施：①研究護(hù)士每日評(píng)估分管患者健康行為的改變執(zhí)行情況，對(duì)患者已經(jīng)采取的正確行為方式給予鼓勵(lì)，對(duì)頑固的不良行為利社會(huì)支持系統(tǒng)，與患者家屬一起，幫助患者制訂個(gè)體化的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃并督促執(zhí)行；②成立患者互助小組，開(kāi)展“我相信我可以”討論會(huì)，通過(guò)一些不良行為成功改變的案例分享，幫助患者情緒喚醒，樹(shù)立信心，增強(qiáng)患者自我效能感。

1.3.4 延續(xù)督導(dǎo)患者保持健康信念，為期6個(gè)月：幫助出院患者長(zhǎng)期保持健康行為的有效執(zhí)行。措施：①出院前發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)及親情聯(lián)系卡，進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知出院后的各種聯(lián)系方式；②發(fā)放自制出院健康行為登記表（服藥情況、飲食、休息、情緒、復(fù)查結(jié)果等），指導(dǎo)填寫(xiě)細(xì)則，要求患者每周以表格的形式記錄用藥的種類、劑量、時(shí)間以及煙酒量、飲食種類、作息狀態(tài)、情緒狀態(tài)、不適表現(xiàn)、復(fù)查項(xiàng)目等；③研究者每月2次電話隨訪，匯總患者在采取健康行為方面的表現(xiàn)，全程持續(xù)追蹤督導(dǎo)患者健康行為執(zhí)行情況；④每月1次的“肝友之家”聯(lián)誼會(huì)、肝友QQ群以及親情電話服務(wù)等各種方式，與患者討論堅(jiān)持健康行為的感受，及時(shí)向患者及家屬反饋其錯(cuò)誤認(rèn)知和薄弱環(huán)節(jié)，表?yè)P(yáng)強(qiáng)化正性行為，糾正指導(dǎo)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)一些習(xí)慣改變差的患者再次給予風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化，使患者真正認(rèn)識(shí)到不良健康行為的危害和嚴(yán)重性，以維持患者的健康行為。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般情況問(wèn)卷：為研究者自行設(shè)計(jì)，主要收集被調(diào)查者社會(huì)人口學(xué)資料和患病就診經(jīng)歷資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、確診年限、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.4.2 一般肝病知識(shí)問(wèn)卷：為研究者自行設(shè)計(jì)，包活CHB的病因、癥狀、并發(fā)癥、誘因、治療、護(hù)理、預(yù)防、傳染源、傳播途徑、消毒隔離、乙肝的危害以及治療依從性重要性等20個(gè)問(wèn)題，每題答對(duì)記1分，總分20分。

1.4.3 健康信念模式問(wèn)卷：從慢性乙肝治療的益處、害處、必要性及維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)、慢性乙肝的威脅性等5個(gè)方面來(lái)分析慢性乙肝患者的健康信念。該問(wèn)卷共19題。采用5分制評(píng)分，1分表示非常不贊成，2分表示不贊成，3分表示無(wú)任何意見(jiàn)，4分表示贊成，5分表示非常贊成。最高分為95分，總分越高，說(shuō)明患者的依從性越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為便于比較，計(jì)算出各維度標(biāo)準(zhǔn)分，即各維度得分條目數(shù)。本問(wèn)卷CVI平均分值為0.81，重測(cè)信度為0.84，Cronbach′sα為078。

1.4.4 治療依從性問(wèn)卷：從藥物治療、定期復(fù)查和生活方式改善3個(gè)方面通過(guò)12個(gè)問(wèn)題測(cè)量。問(wèn)卷采用4分制評(píng)分，1分表示根本做不到，2分表示偶爾做得到，3分表示基本做得到，4分表示完全做得到。最高分為48分，問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.87，Cronbach′sα為0.91，表明問(wèn)卷具有良好的信度和效度。

1.4.5 問(wèn)卷發(fā)放與收集：由研究者在征得患者的知情同意情況下，在相應(yīng)時(shí)間段親自發(fā)放不同問(wèn)卷，指導(dǎo)填寫(xiě)要求，由調(diào)查對(duì)象本人填寫(xiě)完成，對(duì)書(shū)寫(xiě)困難者，由調(diào)查者協(xié)助填寫(xiě)，回收問(wèn)卷后認(rèn)真檢查填寫(xiě)質(zhì)量，有漏項(xiàng)者立即核實(shí)并補(bǔ)充全方位采集信息，本研究共發(fā)放問(wèn)卷92份，有效回收92份，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用（ˉx±s）和%對(duì)患者的一般資料、一般肝病知識(shí)問(wèn)卷、健康信念得分、治療依從性得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHB患者健康信念得分及其與治療依從性

的相關(guān)性

CHB患者的健康信念與治療依從性之間呈正相關(guān)。在健康信念各維度中，慢性乙肝治療的益處、慢性乙肝治療的必要性、維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)與治療依從性呈正相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 健康信念得分及與治療依從性的相關(guān)性（n＝92）（ˉx±s）

2.2 2組患者健康教育前后乙肝知識(shí)知曉率的比較

應(yīng)用健康信念模式健康教育后，干預(yù)組比對(duì)照組CHB患者乙肝知識(shí)的掌握效果好，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者健康教育前后乙肝知識(shí)知曉率的比較［n（%）］

2.3 CHB患者治療依從性得分情況比較

CHB患者通過(guò)健康信念模式實(shí)施健康教育及行為干預(yù)，可提高患者的疾病認(rèn)知水平，提高自我管理疾病能力，有效提高患者治療依從性，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 提高CHB患者治療依從性的必要性

治療依從性［5-6］是指患者的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。治療依從性對(duì)患者治療的效果、疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量有著非常重要的影響。目前，CHB治療的總體目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。其中完整正規(guī)的抗病毒治療是關(guān)鍵［6-9］，主要藥物是核苷酸類似物和干擾素，這些藥物具有療效好、服用方便等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也有療程長(zhǎng)、周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)。CHB患者容易出現(xiàn)半途而廢，自行改變用藥頻率或劑量，擅自停藥，這不僅達(dá)不到抑制病毒復(fù)制的目的，還有可能誘發(fā)病毒基因耐藥突變，加重病情，甚至導(dǎo)致肝衰竭和死亡［10-11］，患者依從性將極大影響治療效果［12-13］。

本研究調(diào)查顯示92例患者中大部分患者集中在20～40歲，已婚者居多，職業(yè)以企事業(yè)工作為主，大多是社會(huì)和家庭

的中堅(jiān)力量，工作和生活壓力比較大，接受健康教育所獲得乙肝知識(shí)的途徑局限，渴望正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。調(diào)查還了解到CHB患者68例（73.91%）有過(guò)隨意停藥或改變劑量行為，78例（84.78%）有過(guò)漏服藥物經(jīng)歷，治療依從性亟待提高，因此在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定合理的健康教育方案，把健康教育融入日常的工作程序，幫助患者建立正確的健康信念，改善不良生活方式，提高患者治療依從性，對(duì)有效控制病情具有非常重要的意義。

3.2 運(yùn)用健康信念模式進(jìn)行健康教育及行為干預(yù)

表3 CHB患者治療依從性得分情況比較（ˉx±s）

健康信念模式是應(yīng)用社會(huì)心理學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的主觀心理過(guò)程對(duì)采取健康行為的主導(dǎo)作用，從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式［10-12］。根據(jù)健康信念理論，治療依從性的改善依賴于個(gè)體對(duì)行為的預(yù)期障礙和預(yù)期益處的權(quán)衡和個(gè)體的自覺(jué)效能［13-15］。有人［16-19］應(yīng)用健康信念模式研究了健康信念與依從性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者的依從性與健康信念模式呈正相關(guān)。本研究亦顯示，CHB患者的健康信念與治療依從性之間呈正相關(guān)。在健康信念各維度中，慢性乙肝治療的益處、慢性乙肝治療的必要性、維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)與治療依從性呈正相關(guān)，而慢性乙肝治療的害處與治療依從性呈負(fù)相關(guān)。健康信念模式，認(rèn)為CHB患者越能認(rèn)識(shí)到治療行為的益處及必要性、維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)時(shí)，其治療依從性越好；而認(rèn)為治療有害者則依從性低。可見(jiàn)，在臨床護(hù)理工作中可以通過(guò)改善患者的健康信念提高患者的治療依從性。

3.3 健康信念模式明顯提高教育效果

本研究把健康信念模式應(yīng)用于指導(dǎo)對(duì)CHB患者的健康教育，通過(guò)建立以醫(yī)護(hù)為主導(dǎo)，CHB患者及家屬全體參與的團(tuán)體。運(yùn)用健康信念模式開(kāi)展多種形式的健康教育，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)CHB患者進(jìn)行團(tuán)體效能輔導(dǎo)，不斷、反復(fù)、全程向患者及家屬灌輸疾病知識(shí)，提高認(rèn)知水平，及時(shí)反饋跟蹤。不僅能使患者認(rèn)識(shí)到疾病的危害性和嚴(yán)重性，重要的是使患者知覺(jué)到健康行為的益處和障礙，從而改變不利于健康的行為，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在團(tuán)隊(duì)力量的影響下逐漸產(chǎn)生的團(tuán)體歸屬感，增強(qiáng)自我效能感，最終內(nèi)化成一種自我信念和態(tài)度貫徹到其行為中，提高治療依從性，延緩了疾病的發(fā)展。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2006，11（1）：8.

［2］董素蘭.乙型肝炎病毒傳播途徑及宮內(nèi)感染的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3（5）：41.

［3］Lu F M，Zhuang H.Management of hepatitis B in China［J］.Chin Med J，2009，1（22）：3.

［4］朱熊兆，姚樹(shù)橋，王湘，等.健康心理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46.

［5］范芳芳，姚莉，胡蘭.452例慢性病患者用藥依從性調(diào)查及影響因素分析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（2）：372.

［6］Haynes R B，Sackett D L，Taylor D W.Compliance in Health Care［J］.John Hopkins Press，Baltimore，MD：1.

［7］林雯雯，高永良.乙型病毒性肝炎抗病毒類治療藥物研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥業(yè)，2010，5（1）：1.

［8］馮輝，何國(guó)平.慢性乙型病毒性肝炎患者治療依從性及其影響因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2005，30（12）：12.

［9］陸寧.拉米夫定治療慢性乙型肝炎用藥依從性調(diào)查分析［J］.廣州醫(yī)藥，2005，10（1）：38.

［10］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（1）：13.

［11］Liu C J，Huang W L，Chen P J，et al.End of treatment virologic response does not predict relapse after lamivudi ne treatment for chronic hepatitis B［J］.World J Gastroenterol，2004，10（24）：3574.

［12］杜以真，張琴岡，劉峰，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎停藥后的復(fù)發(fā)病例分析［J］.肝臟，2004，9（3）：5.

［13］仲冬梅，毛鑫群.慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性影響因素研究進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2012，12（5）：81.

［14］聶少薇，周丹燕.談自我效能理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，12（5）：2895.

［15］辛紅菊，葛永梅，李紅艷，等.老年病患者焦慮心理與健康信念模式的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，11（5）：594.

［16］鐘勤.社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)院健康教育的需求［J］.中華護(hù)理雜志，2000，30（6）：24.

［17］李彩俠.健康信念模式在消化性潰瘍患者健康教育中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，10（9）：1141.

［18］郭金燕，李敏.健康信念模式與高脂血癥患者治療依從性的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（12）：1084.

［19］施華芳，姜冬九，李樂(lè)之，等.患者依從性的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（2）：134.

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-124-04

10.7619／jcmp.201422043

2014-06-20

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（ykk13152）

史潔，Email：804224922＠qq.com