譚蕾，張靜，曹文輝

（湖南省腫瘤醫(yī)院胸部?jī)?nèi)二科，湖南長(zhǎng)沙，410013）

電話(huà)隨訪(fǎng)對(duì)減少腫瘤患者化療后PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的臨床研究

譚蕾，張靜，曹文輝

（湖南省腫瘤醫(yī)院胸部?jī)?nèi)二科，湖南長(zhǎng)沙，410013）

電話(huà)隨訪(fǎng)；PICC導(dǎo)管；并發(fā)癥；臨床研究

經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管，簡(jiǎn)稱(chēng)PICC導(dǎo)管。大量研究表明，PICC導(dǎo)管有穿刺方法簡(jiǎn)單、易操作、保留時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)患者血管等諸多優(yōu)點(diǎn)［1］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是腫瘤化療患者。PICC導(dǎo)管為腫瘤患者提供了一條安全、可持續(xù)使用的靜脈輸液通道，可減少反復(fù)穿刺、化療藥物對(duì)血管刺激、化療藥物外滲等帶來(lái)的痛苦，保證化療周期的順利進(jìn)行［2］。腫瘤的治療與康復(fù)所需時(shí)間比較長(zhǎng)，長(zhǎng)期住院還不太現(xiàn)實(shí)，因此患者出院后依然需要持續(xù)的治療與護(hù)理。延續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是改善患者生活質(zhì)量、保證患者生命安全的重要方式，可拓展護(hù)理服務(wù)范圍，為患者提供綜合的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，是一種必然趨勢(shì)［3］。延續(xù)護(hù)理較為常見(jiàn)的方式有電話(huà)回訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視、QQ或微信群、開(kāi)展俱樂(lè)部、健康講座、專(zhuān)家門(mén)診、座談會(huì)等，為患者實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接、連貫的健康照顧，其中電話(huà)隨訪(fǎng)被認(rèn)為是最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單的延續(xù)護(hù)理方式。本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)帶管出院患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，規(guī)范PICC留置期間維護(hù)措施，明顯降低了PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在患者及家屬知情同意、自愿參與的基礎(chǔ)上，選取湖南省腫瘤醫(yī)院胸部?jī)?nèi)二科2013年6—9月腫瘤化療后帶PICC導(dǎo)管出院的患者68例作為對(duì)照組，出院時(shí)只進(jìn)行常規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)宣教，其中男50例，女18例；平均年齡58.4歲；文化程度為大專(zhuān)及以上17人、高中20人、初中23人、小學(xué)8人；肺癌62例，乳腺癌6例。選取2013年10月—2014年1月腫瘤化療后帶PICC導(dǎo)管出院的患者68例作為實(shí)驗(yàn)組，出院時(shí)在進(jìn)行常規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)宣教的基礎(chǔ)上再進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，其中男52例，女16例；平均年齡59.1歲；文化程度為大專(zhuān)及以上18人、高中21人、初中25人、小學(xué)4人；肺癌60例，乳腺癌8例。材料均選用美國(guó)巴德三向瓣膜式導(dǎo)管，實(shí)驗(yàn)組患者同意參與本次研究并積極配合，無(wú)精神疾病及認(rèn)知障礙，語(yǔ)言表達(dá)清楚；2組患者在性別、年齡、文化程度和入選標(biāo)準(zhǔn)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 常規(guī)宣教方法

出院時(shí)進(jìn)行PICC導(dǎo)管的評(píng)估，發(fā)放PICC導(dǎo)管健康教育知識(shí)手冊(cè)、PICC導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)（手冊(cè)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、置管部位、置管部位臂圍、置管日期、置管長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、PICC導(dǎo)管型號(hào)、科室聯(lián)系方式等）。根據(jù)患者文化程度進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)，告知患者及家屬每周定時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行換膜、換接頭、沖管，每次維護(hù)后進(jìn)行登記；進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，教會(huì)患者自我檢查PICC導(dǎo)管情況，如有疑問(wèn)及時(shí)與本科取得聯(lián)系。

1.3 電話(huà)隨訪(fǎng)方法

1.3.1 科室制定隨訪(fǎng)制度和規(guī)范：在科主任及護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下根據(jù)科室業(yè)務(wù)特色，制定本科室相關(guān)隨訪(fǎng)制度和規(guī)范并實(shí)施。

1.3.2 準(zhǔn)備工作：患者出院前，責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)生完成患者出院前評(píng)估，并制定出個(gè)性化出院計(jì)劃，帶有PICC導(dǎo)管的患者出院時(shí)發(fā)放溫馨聯(lián)系名片、PICC導(dǎo)管健康教育資料；科室設(shè)有電話(huà)隨訪(fǎng)信息本，在患者出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士登記患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、電話(huà)號(hào)碼、診斷、隨訪(fǎng)重點(diǎn)、出院時(shí)間等。

1.3.3 了解患者出院后所在地區(qū)醫(yī)院情況：了解是否具備PICC維護(hù)條件，查看曾來(lái)本院進(jìn)修的護(hù)理人員名單及地區(qū)，在雙方知情同意的基礎(chǔ)上為患者提供曾在本院進(jìn)修護(hù)士的聯(lián)系方式?？蛇m當(dāng)發(fā)放PICC維護(hù)方式手冊(cè)圖。

1.3.4 電話(huà)隨訪(fǎng)者：由取得PICC置管資質(zhì)證書(shū)、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的腫瘤專(zhuān)科護(hù)士承擔(dān)。

1.3.5 電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)間：患者出院后第1天、第3天、第7天、第10天、第14天進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，以后每周1次。如有異常則登門(mén)探訪(fǎng)，或請(qǐng)患者及時(shí)到離居住地最近的正規(guī)醫(yī)院就診。

1.3.6 電話(huà)隨訪(fǎng)內(nèi)容：①穿刺部位有無(wú)疼痛、紅腫、出血、瘙癢等異常感覺(jué)；②貼膜有無(wú)松動(dòng)、潮濕、脫落；③導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是否與出院時(shí)一致；④置管部位臂圍是否與出院時(shí)一致；⑤是否每周在正規(guī)醫(yī)院至少換膜、沖管1次；⑥指導(dǎo)置管側(cè)手臂正確功能鍛煉，如握拳、松拳；⑦日常生活指導(dǎo)：如淋浴方式，提重限制、睡眠方式等；⑧有無(wú)發(fā)熱；⑨患者心理狀況，例如是否有自暴自棄的想法。

1.3.7 反饋改進(jìn)：進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)的護(hù)士在隨訪(fǎng)時(shí)及時(shí)收集患者提供的信息，如患者的建議、不滿(mǎn)、意見(jiàn)等，然后進(jìn)行原因分析，提出整改方式，組織全科人員學(xué)習(xí)、改進(jìn)，利用PDCA循環(huán)的方式，不斷改進(jìn)隨訪(fǎng)方式及內(nèi)容，以達(dá)到患者需求。在電話(huà)隨訪(fǎng)解決不了患者出現(xiàn)的不良問(wèn)題時(shí)，可進(jìn)行上門(mén)服務(wù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者出院后依從性比較

接受電話(huà)隨訪(fǎng)的實(shí)驗(yàn)組患者的依從性較對(duì)照組有顯著提升（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者出院后依從性比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.88%顯著低于對(duì)照組22.06%（P＜0.05），其中對(duì)照組發(fā)生血流性相關(guān)感染1例（1.47%），血栓2例（2.94%），堵管1例（1.47%），皮膚反應(yīng)1例（1.47%），實(shí)驗(yàn)組均無(wú)此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生靜脈炎5例（7.35%），穿刺點(diǎn)滲血3例（4.41%），導(dǎo)管脫出2例（2.9 4%），實(shí)驗(yàn)組則發(fā)生靜脈炎2例（2.94%），穿刺點(diǎn)滲血1例（1.47%），導(dǎo)管脫出1例（1.47%），明顯少于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥比較

2.3 出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查

2013年6—9月本科室出院患者平均滿(mǎn)意度為85.85%，2013年10月—2014年1月本科室出院患者平均滿(mǎn)意度為90.72%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比提升了4.87%。

3 討論

PICC導(dǎo)管對(duì)于腫瘤化療患者來(lái)說(shuō)是一條安全、有效的綠色通道［4］，由于其保留時(shí)間長(zhǎng)，患者帶管期間在維護(hù)上仍然存在一些問(wèn)題。早些年就有研究表明，88.8%的患者擔(dān)心出院后PICC導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題［5］，由此可見(jiàn)延續(xù)護(hù)理的重要性。有研究表明電話(huà)隨訪(fǎng)是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、實(shí)用、及時(shí)的延伸護(hù)理方式［6］，對(duì)帶管出院的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，可以讓患者覺(jué)得自己被重視、關(guān)心，緊密了護(hù)患關(guān)系，使階段性的護(hù)理方式變?yōu)槌掷m(xù)性，提高了患者治療的積極性［7］。

本研究中隨訪(fǎng)患者均為化療后的患者，由表2可以看出對(duì)照組中發(fā)生靜脈炎的患者有5例，占并發(fā)癥發(fā)生率的33.33%，比例最高，置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常是機(jī)械性靜脈炎，一般發(fā)生在置管后1周內(nèi)［8］；滲血的患者有3例，占并發(fā)癥發(fā)生率的20%，部分腫瘤患者存在血凝狀態(tài)異常現(xiàn)象，這也是很多人擔(dān)心之處，有研究表明，患者在PICC術(shù)前的血凝狀態(tài)與其術(shù)后出血程度并不存在相關(guān)性，只要耐心細(xì)致操作并積極采取有效的止血方法即可避免出血風(fēng)險(xiǎn)［9］。對(duì)照組68例患者中發(fā)生PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的患者共有15例，患者返院后對(duì)這15例患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有按時(shí)到正規(guī)醫(yī)院維護(hù)的患者有11例，有9例患者是為了節(jié)省費(fèi)用，只換膜不換接頭，或沒(méi)及時(shí)沖管，2例患者是家居住比較偏遠(yuǎn)，交通不便，減少了維護(hù)次數(shù)，最后這15例患者中因并發(fā)癥導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的有4例。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的患者有4例，其中2例靜脈炎的患者通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)及時(shí)處理，3 d后癥狀均明顯減輕；1例滲血患者通過(guò)加強(qiáng)患者合理功能鍛煉、生活指導(dǎo)、及時(shí)換膜指導(dǎo)后，也得到有效控制；1例導(dǎo)管脫出患者是在晚上睡覺(jué)脫衣服時(shí)不小心帶出了2 cm，電話(huà)督促患者及時(shí)照X線(xiàn)檢查，經(jīng)PICC專(zhuān)家評(píng)估后仍可繼續(xù)使用，4例患者均沒(méi)有出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管現(xiàn)象，由此可見(jiàn)電話(huà)隨訪(fǎng)可有效干預(yù)患者PICC導(dǎo)管并發(fā)癥。

另外，本科室患者大部分是癌癥中晚期的患者，加之化療帶來(lái)的副作用、醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，很多患者在一定程度上存在心理問(wèn)題。尤其是出院進(jìn)入社會(huì)大家庭后，化療后脫發(fā)、手臂上留置的PICC導(dǎo)管、惡心嘔吐等都可讓患者存在心理陰影。所以患者出院后的延續(xù)護(hù)理不容忽視，護(hù)士在電話(huà)隨訪(fǎng)中可以讓患者真正感受到醫(yī)院的關(guān)愛(ài)，鞏固護(hù)患之間的信任關(guān)系，同時(shí)護(hù)士規(guī)范的言談禮儀可以對(duì)患者的身心健康起到積極的作用［10］，有研究表明90%的患者愿意接受電話(huà)隨訪(fǎng)，95%的患者不同程度遵從電話(huà)隨訪(fǎng)的健康指導(dǎo)，電話(huà)隨訪(fǎng)可以從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等多方面幫助患者達(dá)到最佳狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［11］。電話(huà)隨訪(fǎng)還可以在一定程度上提高患者治療效果，縮短平均住院時(shí)間，為患者及家屬提供社會(huì)支持［12］。

PICC導(dǎo)管在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院很常用，但其在為腫瘤患者帶來(lái)治療方便的同時(shí)也造成了一些生活上的不便與維護(hù)上的問(wèn)題，完善的健康教育是PICC安全使用的前提［13］，因此為置管后患者提供專(zhuān)業(yè)化、持續(xù)化的護(hù)理是非常必要的。電話(huà)隨訪(fǎng)被認(rèn)為是一種低投入、高產(chǎn)出的隨訪(fǎng)方式［14］，不但可以節(jié)省人力物力，還可以為患者提供持續(xù)性護(hù)理，可保證患者治療的順利完成。高雪娟等［15］研究表明，電話(huà)隨訪(fǎng)還有利于減輕惡性腫瘤化療患者的抑郁情緒，總的來(lái)說(shuō)，在患者留置PICC導(dǎo)管化療間歇期是很實(shí)用的一種隨訪(fǎng)方式。本調(diào)查顯示，電話(huà)隨訪(fǎng)可有效干預(yù)患者出院期間的依從性，提高患者自護(hù)能力，降低PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。

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R 473.73

A

1672-2353（2014）22-108-03

10.7619j／cmp.201422035

2014-06-09

張靜，E-mail：490847197＠qq.com