錢紅芳，張建萍，丁玉琴

（江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)州，225002）

護(hù)理干預(yù)對重度子癇前期孕婦血壓的影響

錢紅芳，張建萍，丁玉琴

（江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)州，225002）

護(hù)理干預(yù)；重度子癇前期孕婦；血壓

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病中較嚴(yán)重的一種類型，目前的治療方法主要是給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿［1］，硫酸鎂為解痙治療的首選藥物［2］，在負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5 g后1～2 g／h靜滴維持，24 h總量25～30g［3］，這就導(dǎo)致重度子癇前期患者一天之中有10～16 h都在輸液，有時甚至是整夜，再加上持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)測血壓的主要手段，輸液和心電監(jiān)護(hù)對重度子癇前期患者的睡眠時間及質(zhì)量均會產(chǎn)生影響，加上心理、營養(yǎng)、體位、預(yù)見性護(hù)理能力等因素繼而影響到血壓控制，可導(dǎo)致病情不穩(wěn)定。本研究將2012年1月—2014年6月收治的符合條件的96例重度子癇前期孕婦分為干預(yù)組及對照組，通過對入院第2日夜間血壓谷值血壓平均值及早晨峰值血壓平均值進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組夜間血壓谷值血壓平均值及早晨峰值血壓平均值均顯著低于對照組，且控制在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共96例，均符合重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，共同表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高，收縮壓≥160 mmHg和（或）110 mmHg伴不同程度水腫；其中伴隨機(jī)尿蛋白≥（2＋）者2組各45例；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病者2組各13例。孕周28～36＋6周，年齡20～40歲，平均（29.47±3.1）歲；初產(chǎn)婦2組各24例，經(jīng)產(chǎn)婦2組各24例；排除條件：入院時門診首次手測血壓符合子癇前期標(biāo)準(zhǔn)，但動態(tài)血壓監(jiān)測不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，避免“白大衣”高血壓效應(yīng)造成的錯誤診斷；有慢性高血壓、腎炎、妊娠期糖尿病等合并癥、并發(fā)癥者除外?；颊呔胱稳瞬》?，保持病室安靜、舒適，避免聲光刺激，各項(xiàng)操作盡量集中、輕柔，避免不必要的干擾［5］；2組硫酸鎂日總量相同，均為25～ 30 g，配制溶媒及濃度相同，均以1～2 g／h的速度輸注，一般10～16 h輸入全天藥量；對照組按照日常治療護(hù)理習(xí)慣治療護(hù)理，開始輸注時間在上午9：00以后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，15～30 min測量1次，睡眠時間平均為4～6 h，時間不規(guī)律；予常規(guī)營養(yǎng)宣教、心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士隨機(jī)產(chǎn)生。干預(yù)組則及早采取護(hù)理干預(yù)措施。2組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)史、病房環(huán)境等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 根據(jù)患者的年齡、病情和文化層次做好相應(yīng)心理護(hù)理［6］：重度子癇前期患者普遍的心理是焦慮或抑郁，情緒低落，也有不少因自覺癥狀加重而產(chǎn)生恐懼感，擔(dān)心胎兒發(fā)育不良，患者入院后應(yīng)安排高年資護(hù)理人員積極與患者及其家屬溝通交流，盡快使其了解孕期經(jīng)過及發(fā)展情況，解除其思想顧慮。詳細(xì)介紹本病的病情變化和轉(zhuǎn)歸，根據(jù)患者的年齡、病情和文化層次做好相應(yīng)的解釋，既要讓患者及其家屬認(rèn)識本病的嚴(yán)重性和危害性，以引起其足夠的重視，又要告知患者期待治療可以起到較好的效果，盡快建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸訓(xùn)練，以幫助其摒除雜念、放松身心，使患者學(xué)會正確的心理調(diào)整方法。通過護(hù)理干預(yù)，提高患者的心理健康水平，穩(wěn)定情緒，使其積極配合治療。同時，護(hù)理人員應(yīng)以溫和、親切的態(tài)度經(jīng)常與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，注意觀察其情緒狀態(tài)的變化，耐心回答患者及其家屬提出的疑問，避免一切不良刺激，防止精神緊張而影響血壓的穩(wěn)定，盡量滿足其提出的合理要求，必要時留家人陪護(hù)，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 具有超前預(yù)見性護(hù)理意識的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做在癥狀出現(xiàn)之前：為避免病情觀察不到位，選取具有超前預(yù)見性護(hù)理意識的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理。本組產(chǎn)婦中均有不同程度的水腫、血液循環(huán)障礙，容易擦破皮膚而導(dǎo)致繼發(fā)感染或發(fā)生壓瘡，因此應(yīng)每日進(jìn)行褥瘡評分，床鋪要保持清潔、干燥、平整無皺褶，鼓勵產(chǎn)婦經(jīng)常翻身，避免受壓過久［7］；囑患者堅(jiān)持左側(cè)臥位，自數(shù)胎動，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)其在床上進(jìn)行適度活動，并幫助患者按摩下肢，防止形成深靜脈血栓［8］；及時觀察有無硫酸鎂中毒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)及時采用10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注；并提前做好搶救準(zhǔn)備，床邊備開口器、壓舌板、舌鉗，搶救車放床旁。提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，如交叉配血、備皮、皮試、留置尿管等。同時做好新生兒搶救的準(zhǔn)備工作，如氧氣、吸痰器、氣管插管用物，準(zhǔn)備常用的搶救藥品，如腎上腺素、碳酸氫鈉等，將上述所有措施告知患者，讓孕婦知道一切都有準(zhǔn)備，發(fā)生任何情況都能及時處理，增加其安全感，從而有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 采取合適的體位有助于患者血壓的控制：有研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位24 h可使舒張壓降低10 mmHg［9］，產(chǎn)婦取仰臥或右側(cè)臥位時，由于增大的子宮壓迫腹主動脈，易出現(xiàn)低血壓或心慌、憋氣等不適，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫；出現(xiàn)水腫時應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量取左側(cè)臥位，床頭搖高15～30°，可在腰背部、腹部或雙膝之間放置軟墊，增加產(chǎn)婦舒適度。

1.2.4 合理的營養(yǎng)可延緩重度子癇前期的病情發(fā)展，讓營養(yǎng)師及時參與，制定個性化的食譜：有研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期的發(fā)生和發(fā)展與營養(yǎng)缺乏有關(guān)，內(nèi)臟血管痙攣使肝臟合成蛋白質(zhì)的功能下降，胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，容易造成各種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，尤其是低蛋白血癥的發(fā)生；營養(yǎng)師在常規(guī)高血壓飲食的基礎(chǔ)上，參照《臨床營養(yǎng)學(xué)》中“成年糖尿病患者每日能量供給量”為每人計(jì)算每日熱量，同時采用食物交換份法，按照蛋白質(zhì)18%、脂肪22%、碳水化合物60%的分配方案，為每人制定每餐食物份數(shù)，并采用一對一的方式具體指導(dǎo)如何按照食物交換份法控制每餐飲食以及如何減少和處理控制飲食過程中出現(xiàn)的饑餓感［10］。

1.2.5 調(diào)整硫酸鎂用藥時間及心電監(jiān)護(hù)時間，做好睡眠管理，保證睡眠時間及質(zhì)量：Mg2＋可抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)-肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，對預(yù)防和控制子癇發(fā)作具有良好的效果［11］，因此硫酸鎂成為治療重度子癇前期的首選解痙藥物，但由于硫酸鎂肌肉注射可導(dǎo)致患者疼痛和局部硬結(jié)，臨床上一般習(xí)慣靜脈滴注，為達(dá)到和維持有效治療濃度，輸液時間往往達(dá)10～16 h，由于患者入院時間差異，開始治療時間也會有差異，有時會出現(xiàn)整夜都在輸液的情況，夜間輸液讓患者產(chǎn)生一種自己病情很重的焦慮情緒，且習(xí)慣性擔(dān)心藥物的副作用、害怕液體外滲，不敢睡著；另外無創(chuàng)性24 h動態(tài)血壓監(jiān)測能夠及時反映重度子癇前期患者的血壓變化，并根據(jù)其變化來指導(dǎo)臨床用藥，但頻繁的測量、袖帶的收縮、儀器的報(bào)警聲都會對患者的睡眠造成干擾，往往導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)子癇等嚴(yán)重后果［12］。因此可調(diào)整硫酸鎂開始輸注時間在凌晨6：00左右，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，輸液在22：00前結(jié)束，22：00后改持續(xù)心電監(jiān)護(hù)為每4 h測血壓1次，保證患者22：00—6：00之間有6～8 h的規(guī)律充足睡眠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組血壓檢測指標(biāo)比較見表1。2組入院時血壓比較基本無差異；干預(yù)組谷值2：00、峰值6：00血壓值均顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組血壓全控制在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，即孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，目標(biāo)血壓（130～155）／（80～105）mmHg［13］。

表1 2組血壓檢測指標(biāo)比較（ˉx±s）mmHg

3 討論

由表1可以看出，夜間血壓谷值血壓平均值干預(yù)組比對照組平均低5.91／5.86 mmHg，早晨峰值血壓平均值干預(yù)組比對照組平均低8.97／10.44 mmHg，根據(jù)血壓晨峰理論，子癇前期患者的血壓高峰期均出現(xiàn)在6：00—9：00，谷值在夜間1：00—3：00，干預(yù)組由于實(shí)施有效的心理護(hù)理，具有預(yù)見性護(hù)理意識，體位合適，營養(yǎng)指導(dǎo)有針對性且避免了黃金睡眠時間段輸液及心電監(jiān)護(hù)對患者的睡眠的干擾，凌晨血壓谷值時患者可以安靜休息，保證了患者的睡眠時間及質(zhì)量，有效避免了夜間的血壓升高［14］。

因硫酸鎂靜脈注射后幾乎立即起效，提前用藥可使血鎂濃度在血壓峰值到來之前已經(jīng)達(dá)到治療濃度。為了保證硫酸鎂治療達(dá)到并維持有效治療濃度，輸注起始時間移至6：00左右［15］，按照1～2 g／h的輸注速度，合理調(diào)整輸液速度，將輸液結(jié)束時間控制在血壓谷值時間前2 h左右，利于減輕緊張焦慮的負(fù)性情緒，穩(wěn)定患者情緒；盡量優(yōu)化個體的治療策略，若需夜間使用硫酸鎂，可建議醫(yī)生肌肉注射硫酸鎂，加用利多卡因可有效減輕患者的疼痛和局部硬結(jié)；這期間護(hù)士需加強(qiáng)巡視及病情觀察，注意患者睡眠中的細(xì)微變化［16］，具有預(yù)見性護(hù)理意識的高年資護(hù)士才能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理［17］。

目前臨床治愈子癇前期的唯一方法是終止妊娠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對圍產(chǎn)兒治療的水平已有很大提高，但盡量延長孕周對于改善新生兒預(yù)后還是至關(guān)重要的［18］。有研究［19］表明，采取長時間的保守治療，結(jié)果并不能使圍生兒的結(jié)局得到改善，反而會增加胎兒窘迫的發(fā)生率，因此期待治療應(yīng)有期限，34周左右是最為理想的分娩時期。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專家制定的妊娠期高血壓疾病診治指南（2012年版）中指出，重度子癇前期患者孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療；＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠［13］，要保持病情穩(wěn)定，將血壓控制在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，產(chǎn)前實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，對于行期待治療的重度子癇前期孕婦具有十分重要的意義。

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R 473.71

A

1672-2353（2014）22-182-03

10.7619／jcmp.201422069

2014-07-10

張建萍，E-mail：1291233076＠qq.com