吳學(xué)文 馮永 王風(fēng)君 梅凌云 賀楚峰 陸小凈 崔湘凝 陳紅勝

隨著臨床聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)鼓膜完整且存在傳導(dǎo)性或混合性聾的患者，單純通過(guò)門(mén)診聽(tīng)力學(xué)檢查仍然無(wú)法明確其中耳病變情況。如何提高這類(lèi)患者的病因診斷效率并制定合理的治療方案，是值得密切關(guān)注的問(wèn)題。鼓室探查術(shù)是對(duì)原因不明的傳導(dǎo)性聾或混合性聾患者診斷與治療的手段之一[1]。為探討鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者的臨床聽(tīng)力學(xué)特征，以及鼓室探查術(shù)在這類(lèi)患者中的診療作用，本研究對(duì)2010年7月至2013年12月資料完整的30例(42耳)鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 30例(42耳)鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者為研究對(duì)象，男14例，女16例，年齡12～46歲，平均34.2±9.1歲，其中傳導(dǎo)性聾17耳，混合性聾25耳；病程6月～20年，平均7.2±6.5年。所有患者外耳正常，鼓膜完整，無(wú)耳漏史，全身檢查無(wú)其他先天性疾病或組織結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。所有患者術(shù)前均行顳骨高分辨薄層CT掃描，并進(jìn)行鼓室探查術(shù)。

1.2純音聽(tīng)閾測(cè)試 所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)采用科麗納臨床聽(tīng)力計(jì)在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)。儀器均定時(shí)按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)，聽(tīng)力損失程度按0.5、1、2 kHz平均聽(tīng)閾分級(jí)，輕度聽(tīng)力損失為26～40 dB HL，中度聽(tīng)力損失為41～55 dB HL，中重度聽(tīng)力損失為56～70 dB HL，重度聽(tīng)力損失為71～90 dB HL，91 dB HL以上為極重度聽(tīng)力損失。

1.3聲導(dǎo)抗測(cè)試 采用美國(guó)GSI-33型中耳分析儀進(jìn)行226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試，記錄鼓室圖類(lèi)型、耳道容積、鼓室壓、靜態(tài)聲順值和聲反射閾值等。正常標(biāo)準(zhǔn)：鼓室聲導(dǎo)抗圖A型，壓力在±100 daPa范圍，聲順值0.3～1.6 ml，鼓室容積0.5～1.0 ml。

1.4中耳共振頻率測(cè)試 中耳分析儀(同上)進(jìn)行多頻率聲導(dǎo)抗檢測(cè)，使用頻率掃描法記錄中耳共振頻率，探測(cè)音250～2 000 Hz，步長(zhǎng)50 Hz，氣泵速度50 daPa/s，記錄中耳共振頻率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)結(jié)果采用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)探查結(jié)果 42耳中，術(shù)前CT檢查僅3耳提示有耳硬化、2耳提示聽(tīng)骨鏈畸形。而鼓室探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)耳硬化癥30耳(71.43%，30/42)，均為鐙骨底板固定，其中2例合并圓窗反射消失，1例合并面神經(jīng)水平段骨管缺如；聽(tīng)骨鏈中斷12耳(28.57%，12/42)，其中單純聽(tīng)骨鏈中斷6耳(砧鐙關(guān)節(jié)中斷4耳、錘砧關(guān)節(jié)中斷1耳、鐙骨缺如1耳，其原因?yàn)橥鈧?耳、原因不明3耳)，聽(tīng)骨鏈中斷伴聽(tīng)骨鏈畸形3耳，聽(tīng)骨鏈中斷伴砧鐙關(guān)節(jié)纖維組織假性連接2耳，聽(tīng)骨鏈中斷伴原發(fā)性中耳膽脂瘤1耳。

2.2純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果 42耳的聽(tīng)力損失以混合性聾為主，其中27耳(64.29%，27/42)為中重度聽(tīng)力損失，言語(yǔ)頻率不同平均氣導(dǎo)聽(tīng)力損失耳數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。所有患者言語(yǔ)頻率平均骨導(dǎo)閾值、氣導(dǎo)閾值及氣骨導(dǎo)差見(jiàn)表2，其中，30耳耳硬化癥患者的平均氣骨導(dǎo)差大于聽(tīng)骨鏈中斷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 42耳言語(yǔ)頻率不同聽(tīng)力損失程度耳數(shù)分布

表2 耳硬化癥及聽(tīng)骨鏈中斷患者言語(yǔ)頻率平均骨導(dǎo)、氣導(dǎo)閾值及氣骨導(dǎo)差比較

注：*與聽(tīng)骨鏈中斷患耳比較，P<0.05

2.3聲導(dǎo)抗結(jié)果 42耳中A型鼓室圖21耳(50.0%)，As型18耳(42.86%)，Ad型3耳(7.14%)。42耳中僅2耳引出鐙骨肌反射。所有患者靜態(tài)聲導(dǎo)納值范圍為0.1～3.2 mmho，平均0.6±0.1 mmho；其中耳硬化癥患者的靜態(tài)聲導(dǎo)納值為0.2～2.1 mmho，平均0.5±0.1 mmho；聽(tīng)骨鏈中斷患者中靜態(tài)聲導(dǎo)納值為0.1～3.2 mmho，平均0.8±0.3 mmho。耳硬化癥患者與聽(tīng)骨鏈患者的靜態(tài)聲導(dǎo)納值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4中耳共振頻率結(jié)果 所有患者的中耳共振頻率分布在400～1 800 Hz，平均883.1±59.6 Hz；其中耳硬化癥患者的中耳共振頻率分布在600～1 800 Hz，平均1 079.0±67.4 Hz；聽(tīng)骨鏈中斷患者中耳共振頻率分布在400～850 Hz，平均633.3±43.6 Hz。耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽(tīng)骨鏈中斷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0002)。

3 討論

對(duì)于大部分鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者而言，單純通過(guò)門(mén)診聽(tīng)力學(xué)或影像學(xué)檢查來(lái)確診病因有一定困難，此類(lèi)患者主要包括耳硬化癥、聽(tīng)骨鏈中斷、聽(tīng)骨鏈畸形、原發(fā)性中耳膽脂瘤及隱匿性中耳炎等，通過(guò)鼓室探查可證實(shí)中耳腔內(nèi)聽(tīng)骨鏈病變或炎性病變并給予治療[2～5]。本組42耳鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者中，鼓室探查確診耳硬化癥30耳、單純聽(tīng)骨鏈中斷6耳、聽(tīng)骨鏈中斷伴聽(tīng)骨鏈畸形3耳、聽(tīng)骨鏈中斷伴砧鐙關(guān)節(jié)纖維組織假性連接2耳、聽(tīng)骨鏈中斷伴原發(fā)性中耳膽脂瘤1耳，提示耳硬化癥是此類(lèi)患者最常見(jiàn)的病因，與其他學(xué)者的研究[1, 3]一致；但42耳中術(shù)前經(jīng)顳骨CT檢查僅發(fā)現(xiàn)5耳有耳硬化或聽(tīng)骨鏈畸形，提示顳骨CT檢查對(duì)于中耳聽(tīng)骨鏈病變的診斷有一定的局限性，易漏診。因此，對(duì)于聽(tīng)力學(xué)檢查高度懷疑中耳聽(tīng)骨鏈病變的患者，在顳骨CT未見(jiàn)明顯異常的情況下，建議行鼓室探查術(shù)[6]。

研究表明耳硬化癥患者的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果與耳硬化癥程度及有無(wú)蝸區(qū)損害密切相關(guān)，表現(xiàn)為單純的傳導(dǎo)性聾或者混合性聾[7, 8]。聽(tīng)骨鏈中斷患者的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果主要與聽(tīng)小骨的不連續(xù)程度有關(guān)，聽(tīng)骨鏈中斷常導(dǎo)致傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失[9]。本組患者的純音聽(tīng)閾結(jié)果提示耳硬化癥患者言語(yǔ)頻率的平均氣骨導(dǎo)差大于聽(tīng)骨鏈中斷患者。由于本研究樣本量不夠大，該結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。理論上，鼓膜完整的單純性聽(tīng)骨鏈中斷所導(dǎo)致的氣骨導(dǎo)差遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)30 dB，最大可接近60 dB[10]。本組患者中聽(tīng)骨鏈中斷者平均氣骨導(dǎo)差偏小，可能與以下因素有關(guān)： 本研究中聽(tīng)骨鏈中斷共12耳，其中6耳伴有影響中耳傳音結(jié)構(gòu)功能的病變，造成該部分患者聽(tīng)骨鏈系統(tǒng)不同程度的假性連接，在一定程度上補(bǔ)償了因原有聽(tīng)骨鏈中斷所引起的氣導(dǎo)聽(tīng)力損失； 該12耳中有5耳為混合性聾，可能還存在一定程度的內(nèi)耳病變，從而出現(xiàn)骨導(dǎo)閾值升高。

臨床上一般使用226 Hz探測(cè)音進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試，低頻探測(cè)音對(duì)導(dǎo)致中耳勁度變化的中耳病變很敏感，同時(shí)也受到鼓膜、外耳道等因素的影響。從文中結(jié)果看鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者鼓室導(dǎo)抗圖以A型及As型為主；耳硬化癥患者的靜態(tài)聲導(dǎo)納值為0.2～2.1 mmho；聽(tīng)骨鏈中斷患者靜態(tài)聲導(dǎo)納值為0.1～3.2 mmho；部分耳硬化癥患者的鼓室導(dǎo)抗圖的峰值變化大，可能與耳硬化患者的中耳病變病理分期不同以及鼓膜萎縮、菲薄等有關(guān)。因此，單純依靠226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)耳硬化癥和聽(tīng)骨鏈中斷患者進(jìn)行鑒別有一定局限性，易誤診或漏診。

中耳的鼓膜-聽(tīng)骨鏈系統(tǒng)的勁度和質(zhì)量發(fā)生改變時(shí)，會(huì)引起中耳共振頻率的改變。大多數(shù)耳硬化癥病變先侵及前庭窗、環(huán)韌帶及鐙骨底板致傳聲系統(tǒng)勁度增加，從而使聽(tīng)骨鏈的共振頻率發(fā)生變化[8]。耳硬化癥患者因鼓膜-聽(tīng)骨鏈系統(tǒng)的勁度因素增高，導(dǎo)致共振頻率增高；而聽(tīng)骨鏈中斷患者，由于出現(xiàn)聽(tīng)骨鏈傳導(dǎo)的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致質(zhì)量因素增加，聲導(dǎo)納值升高，共振頻率降低；本研究結(jié)果示耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽(tīng)骨鏈中斷患者，與以往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8, 11, 12]。

綜上所述，鼓膜完整的傳導(dǎo)性或混合性聾患者中，以耳硬化癥最常見(jiàn)，鼓室導(dǎo)抗圖主要表現(xiàn)為A型及As型；耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽(tīng)骨鏈中斷患者。對(duì)這類(lèi)患者，尤其是中重度以上聽(tīng)力損失者，除了常規(guī)的純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查外，還應(yīng)結(jié)合中耳共振頻率和顳骨CT檢查結(jié)果分析，同時(shí)，對(duì)高度懷疑聽(tīng)骨鏈病變或中耳病變的患者進(jìn)行鼓室探查有助于明確病因診斷及治療。

4 參考文獻(xiàn)

1 Robertson G, Mills R. Findings at exploratory tympanotomy for conductive hearing loss[J]. J Laryngol Otol, 2009, 123:1087.

2 許珉, 張文, 張全安. 中耳炎的病理分型及早期外科干預(yù)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 41:629.

3 Kim SH, Cho YS, Kim HJ. Operative findings of conductive hearing loss with intact tympanic membrane and normal temporal bone computed tomography[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013.DOI 10.1007/s00405-013-2585-y.

4 Park HY, Han DH, Lee JB, et al. Congenital stapes anomalies with normal eardrum[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2009, 2: 33.

5 Basson OJ, van Lierop AC. Conductive hearing loss after head trauma: review of ossicular pathology, management and outcomes[J]. J Laryngol Otol, 2009, 123:177.

6 鐘笑, 陳文文, 殷國(guó)華. 傳導(dǎo)性聾的診斷及手術(shù)治療的臨床分析[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2008,16:235.

7 殷國(guó)華, 陳文文. 晚期耳硬化癥的治療效果[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005, 40:684.

8 周蔚, 杜進(jìn)濤, 徐睿,等. 中耳共振頻率對(duì)耳硬化癥的診斷作用[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2012, 10:473.

9 鄭艷, 徐麗蓉, 鄭蕓. 聽(tīng)骨鏈中斷及手術(shù)康復(fù)[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2000,8:96.

10 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳,主編. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007.711～712.

11 孟照莉, 鄭蕓, 王愷, 等. 中耳共振頻率在臨床中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2006,20:478.

12 劉志瑩, 劉輝, 趙冀兵, 等. 多頻率掃描聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)中耳病變的診斷價(jià)值[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2000, 8:4.