顧興智 牛良軍 尤樂都斯.克尤木 張華

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤是臨床最為常見的慢性中耳感染性疾病，其致病機(jī)制有所不同，國內(nèi)外關(guān)于慢性中耳炎細(xì)菌學(xué)方面的研究表明，慢性中耳炎細(xì)菌譜及藥物的敏感性在不同時間段、不同地區(qū)、甚至不同的季節(jié)均在發(fā)生變化[1,2]。但是不同類型中耳炎中病原菌的分布是否也有所不同，值得探討。本研究回顧性分析2008年1月到2013年12月間診治的新疆地區(qū)409例慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者的臨床資料，并對其中耳分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為新疆地區(qū)不同類型慢性中耳炎的臨床合理應(yīng)用抗生素提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年1月到2013年12月期間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療的慢性中耳炎患者759例，以住院期間常規(guī)進(jìn)行了中耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗檢查的409例(耳)患者為研究對象。按照中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南[3]，分為慢性化膿性中耳炎組(活動期)288例(耳)和中耳膽脂瘤組121例(耳)；患者年齡8～69歲，平均32.18±15.55歲，病程5個月～50年,平均58.22±18.45月。全部患者均有在院外短期或長期全身及局部使用抗生素史。

1.2中耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗方法 手術(shù)前均未進(jìn)行抗感染治療，用75%醫(yī)用酒精反復(fù)清潔外耳道皮膚，用無菌生理鹽水濕潤的消毒棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室內(nèi)沾取膿性分秘物，按照嚴(yán)格無菌操作規(guī)范置入培養(yǎng)管內(nèi)送檢。將采集到的菌株標(biāo)本分別在血瓊脂培養(yǎng)基上進(jìn)行需氧菌的培養(yǎng)，培養(yǎng)時間通常為24～48小時；在厭氧菌培養(yǎng)過程中，以巧克力色血平板作為培養(yǎng)基，在二氧化碳培養(yǎng)箱制作的無氧環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)時間一般為48小時；然后對可疑菌落涂片及革蘭氏染色，將分純的細(xì)菌制成標(biāo)準(zhǔn)的混懸液；見孢子和菌絲，再取上述菌落，成標(biāo)準(zhǔn)濃度的混懸液放于VITEK 2 COMPACT全自動微生物生化鑒定儀內(nèi)作分型鑒定，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作，實驗結(jié)果直接獲得。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 將各種數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel表格方式輸入數(shù)據(jù)庫，按照致病菌的檢出構(gòu)成比進(jìn)行排序，使用SPSS17統(tǒng)計分析慢性化膿性中耳炎組(活動期)與中耳膽脂瘤組的致病菌檢出率有無差別；計算主要致病菌在慢性化膿性中耳炎(活動期)與中耳膽脂瘤常用藥物敏感度，并統(tǒng)計有無差別。所有數(shù)據(jù)均采用列聯(lián)表RxS卡方檢驗(chi-square test，χ2檢驗)和Fisher 確切概率法分析(Fisher’s exact test)，檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性化膿性中耳炎組與中耳膽脂瘤組細(xì)菌檢出情況 409例(耳)標(biāo)本中共有361耳檢出病原菌，檢出率88.26%(361/409)，其中慢性化膿性中耳炎288耳中254耳檢出病原菌，檢出率88.19%(254/288)，中耳膽脂瘤組121耳中107耳檢出病原菌，檢出率88.43%(107/121)，兩組檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組未檢出厭氧菌株及混合感染病例(表1)。

由表2可見，慢性化膿性中耳炎組中革蘭氏陽性菌的檢出率(66.26%，161/243)較中耳膽脂瘤(46.08%，47/102)高，中耳膽脂瘤中革蘭氏陰性菌的檢出率(53.92%，55/102)較革蘭氏陽性菌檢出率(33.74，82/243)高(χ2=12.216，P=0.000)。

2.2兩組中耳分泌物中金黃色葡萄球菌常見藥物敏感性比較(表3) 中耳分泌物中的金黃色葡萄球菌對喹努普汀達(dá)福普汀、替考拉寧、萬古霉素、莫西沙星均有很高的敏感度，而慶大霉素、利福平、 復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、氨芐西林、頭孢唑啉、青霉素、左氧氟沙星的藥物敏感度比較無統(tǒng)計學(xué)差異，在所有病例中對青霉素、紅霉素敏感的病例數(shù)少，兩組中金葡菌對紅霉素的敏感度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.511，P=0.034)，但均極低(表3)。

表1 兩組中耳分泌物中主要致病菌分布(耳，%)

注：*凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、模仿葡萄球菌、路鄧葡萄球菌、山羊葡萄球菌；**其他陽性球菌包括糞球菌、四聯(lián)球菌、草綠色鏈球菌、鳥腸微球菌；***革蘭氏陰性桿菌包括陰溝腸桿菌、 雷氏普羅威登斯菌腸桿菌科、陰性棒狀桿菌、摩根摩根菌摩根亞種、產(chǎn)酸克雷白桿菌、產(chǎn)堿假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、魯氏不動桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、費格森埃希菌、支氣管炎伯德特菌、克呂沃氏菌、深紅沙雷菌

表2 兩組中耳分泌物中G+、G-細(xì)菌分布(耳)

注：G+菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、模仿葡萄球菌、路鄧葡萄球菌、糞球菌、四聯(lián)球菌、陽性桿菌、草綠色鏈球菌、鳥腸微球菌；G-菌包括綠膿桿菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希桿菌、陰溝腸桿菌、普通變形桿菌、鮑曼不動桿菌、雷氏普羅威登斯菌腸桿菌科、陰性棒狀桿菌、摩根摩根菌摩根亞種、產(chǎn)酸克雷白桿菌、產(chǎn)堿假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、魯氏不動桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、費格森埃希菌、支氣管炎伯德特菌、克呂沃氏菌、深紅沙雷菌、彭氏變形

表3 不同抗生素對兩組金黃色葡萄球菌藥物敏感性比較(%)

2.3兩組中耳分泌物中凝固酶陰性葡萄球菌的常見藥物敏感性(表4) 由表4可見，兩組中凝固酶陰性葡萄球菌對喹努普汀達(dá)福普汀、替考拉寧、萬古霉素、莫西沙星均有較高的敏感度，僅喹努普汀達(dá)福普汀、莫西沙星發(fā)生變化，但均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。中耳膽脂瘤中凝固酶陽性葡萄球菌對慶大霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素的敏感度較高(P=0.044、0.029、0.016)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 不同抗生素對兩組中耳分泌物中凝固酶陰性葡萄球菌藥物敏感性比較(%)

注：沒有標(biāo)明χ2者，均為Fisher確切概率法分析

2.4兩組中耳分泌物中綠膿桿菌常見藥物敏感性比較(表5)

表5 不同抗生素對兩組中耳分泌物中綠膿桿菌的藥物敏感性比較(%)

注：沒有標(biāo)明χ2者，均為Fisher 確切概率法分析

由表5可見，中耳膽脂瘤組中綠膿桿菌對莫西沙星、頭孢他定、亞胺培南的敏感度較低，其中頭孢他啶、亞胺培南的χ2值分別為14.323，均P<0.01。中耳膽脂瘤組中復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的藥物敏感度較高，χ2值分別為14.460、6.512，均為P<0.01。

2.5兩組中耳分泌物中變形桿菌常見藥物敏感性比較 中耳膽脂瘤組中變形桿菌對復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的敏感度較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相對于慢性化膿性中耳炎組，其他藥物的敏感度在中耳膽脂瘤組中均有下降，其中亞安培南有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。

表6 不同抗生素對兩組中耳分泌物中變形桿菌的藥物敏感性比較(%)

注：沒有標(biāo)明χ2者，均為Fisher 確切概率法分析

3 討論

慢性化膿性中耳炎活動期和中耳膽脂瘤的發(fā)病與細(xì)菌感染密切相關(guān)。Jha等[4]分析了1999年7月到2001年6月共115例慢性化膿性中耳炎患者中耳分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌占34.3%、肺炎克雷伯菌占24.3%,綠膿桿菌占22.8%,腸桿菌屬占7.1%；Maji等[5]研究發(fā)現(xiàn)印度慢性化膿性中耳炎患者分泌物中最常見的需氧菌是銅綠假單胞菌屬，最常見的厭氧菌是類桿菌屬，且其藥物敏感性和季節(jié)性一直有所變化；Brook[6]從微生物學(xué)、診斷和醫(yī)療管理方面綜述了關(guān)于兒童慢性化膿性中耳炎的細(xì)菌學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)主要的需氧菌是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，而最經(jīng)常分離到的厭氧生物包括消化鏈球菌屬、梭菌屬和色素普氏菌和卟啉單胞菌屬；尼力帕爾[2]研究顯示新疆慢性化膿性中耳炎主要病原菌依次為金黃色葡萄球菌、變形桿菌屬、綠膿桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌；阿不都如蘇力等[7]發(fā)現(xiàn)新疆膽脂瘤中耳炎中常見致病菌為銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、普通變形菌群、枯草桿菌，其中奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌近年呈上升趨勢；Madana等[8]對兒童中耳膽脂瘤的研究發(fā)現(xiàn)主要致病菌綠膿桿菌、奇異變形桿菌及金黃色葡萄球菌；陳妙兒等[9]報道74例膽脂瘤中耳炎患者中68例耳部分泌物培養(yǎng)出致病菌株，病原菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。本研究409例慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者中，361例檢出病原菌，共檢出致病菌株43種，位于前列的病原菌有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、變形桿菌等。這些主要病原菌在兩種中耳炎中的分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異，與國內(nèi)外相關(guān)研究差別不大，但是檢出率有區(qū)別，故對這類患者的治療過程中選用抗菌藥物應(yīng)以本地區(qū)實驗室的檢驗結(jié)果為依據(jù)。

從文中結(jié)果看，慢性化膿性中耳炎(活動期)組G+病原菌的檢出率比中耳膽脂瘤組高，中耳膽脂瘤組中G-病原菌的檢出率比慢性化膿性中耳炎組高，主要致病菌金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌在兩組中的檢出率沒有差別，而其他革蘭氏球菌與桿菌的檢出率在慢性化膿性中耳炎組中的檢出率較高，說明革蘭氏陽性菌尤其是一些致病能力較弱的化膿球菌或條件致病菌，在慢性化膿性中耳炎活動期中的檢出率較高；推測原因可能與這類患者外耳道及中耳長期處于潮濕、溫暖的狀態(tài)，長期全身或局部使用抗生素，部分患者自行濫用廣譜抗生素以及患者可能患有消耗性疾病有關(guān)；其他陰性桿菌在中耳膽脂瘤中的檢出率較慢性化膿性中耳炎高，這些革蘭氏陰性桿菌主要包括了大量的弱革蘭氏陰性桿菌，這可能與中耳膽脂瘤患者一般都有局部皮膚或者中耳骨質(zhì)破壞形成了一個特殊的微環(huán)境有關(guān)；革蘭氏陰性桿菌在中耳膽脂瘤的致病機(jī)制起何種作用，還需要進(jìn)一步研究。因此，對長期耳溢液、抗感染療效不佳的慢性中耳炎患者，應(yīng)常規(guī)采集患者的中耳分泌物作病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果合理選用藥物，在缺少明確的致病菌及藥敏結(jié)果的情況下，慢性化膿性中耳炎主要選用針對G+病原菌的抗生素，而對于中耳膽脂瘤的治療主要選用針對G-病原菌的抗生素。

本研究雖然顯示在兩種慢性中耳炎中主要病原菌的檢出率沒有明顯差別，但在慢性化膿性中耳炎(活動期)與中耳膽脂瘤中，對于常用的抗生素，金黃色葡萄球菌僅對紅霉素的敏感度有差異，對其他抗菌素的敏感度沒有差別，提示在選用抗生素時盡量選用敏感性較高的抗菌藥物，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

G+球菌凝固酶陰性葡萄球菌已成為了近年來比較常見的慢性中耳炎中檢出的病原菌[10，11]，本研究發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤對慶大霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素的敏感度高于慢性化膿性中耳炎，兩種慢性中耳炎對其他抗生素如喹努普汀達(dá)福普汀、替考拉寧、萬古霉素、莫西沙星均保持了較高的敏感度，提示對中耳膽脂瘤患者的抗感染治療，除了依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素外，有時可以選擇那些目前較少使用的抗菌藥物，也可以取得較好的療效。

文中結(jié)果顯示中耳膽脂瘤組綠膿桿菌對頭孢他定、亞胺培南的敏感度比較低，而對復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的藥物敏感度較高，說明目前常用的針對綠膿桿菌的藥物其藥物敏感性已經(jīng)有所下降，而不常使用的復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的藥物敏感性較高，提示不應(yīng)依賴既往用藥經(jīng)驗，而應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果，選用針對性較強(qiáng)的抗菌藥物。

中耳膽脂瘤組的變形桿菌對復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的敏感性較高，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，對其他藥物的敏感性包括環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、慶大霉素、妥布霉素等均較低，其中亞安培南有明顯差異，推測中耳膽脂瘤患者病程較長，往往有長期使用抗菌藥物的病史，導(dǎo)致變形桿菌對常用抗菌藥物的敏感度下降，因此應(yīng)更加理性地選擇針對變形桿菌的抗生素，避免其耐藥加劇。

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