張欣 徐彧 李佩忠

鼻腔、鼻竇術后需行前鼻孔填塞止血，此時因鼻腔通氣受阻可影響咽鼓管功能及中耳鼓室壓變化。文獻[1～3]報道，鼻腔填塞可導致一過性輕至中度鼓室壓異常改變，多呈C型鼓室導抗圖，一般無鼓室積液；另有文獻[4]通過研究鼻中隔矯正術后鼻腔填塞患者的靜態(tài)鼓室壓、閉氣吞咽和閉氣加壓12秒描計改變，證實鼻腔填塞可導致咽鼓管功能障礙；還有研究證實采用帶通氣管的填塞物與指套填塞物行鼻腔填塞后對咽鼓管功能的影響差異無統(tǒng)計學意義[5]。本研究擬通過術前與術后鼻腔填塞后的鼓室壓、聲順值、坡度等的比較，評估術后鼻腔前鼻孔填塞對咽鼓管氣壓調(diào)節(jié)、引流功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2011年1月～2012年11月因鼻腔、鼻竇疾病入院手術患者40例(80耳)為研究對象，病程1～12年，平均4.84±2.81年，男27例，女13例，所有患者術前經(jīng)客觀檢查證實無耳部、咽喉部病變，鼓膜完整，有局部感染或全身其它疾病不能耐受手術者除外。40例按病種不同分為三組：慢性鼻-鼻竇炎組(A組)30耳(男19 耳，女 11耳)，平均39.58±8.51歲；鼻中隔偏曲伴鼻甲代償性肥大組(B組)25耳(男15耳，女10耳)，平均29.33±5.82歲；慢性肥厚性鼻炎組(C組)25耳(男20耳，女5耳)，平均38.40±4.47歲。

1.2手術及鼻腔填塞方法 手術均在全身麻醉氣管插管鼻內(nèi)鏡引導下進行，A組行篩竇開放、上頜竇自然竇口擴大、下鼻甲黏膜下切除術；B組行鼻中隔黏膜下矯正、下鼻甲等離子消融術；C組行下鼻甲黏膜下切除術。術畢左、右鼻腔分別填塞1根8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的膨脹海綿和1～2根凡士林紗條，術后使用抗生素3～5天，術后48 h取出全部填塞物并清理鼻腔。

1.3聲導抗測試 分別于術前、術后1、2、5 d采用丹麥q0-I型聲導抗儀檢測三組患者的鼓室壓、聲順值、坡度。使用前校準，探測音226 Hz，氣泵壓力-400～+200 daPa,自動控制，采用同側聲刺激。

2 結果

40例80耳患者手術前后鼓室導抗圖分布見表1。A組術前A型鼓室導抗圖27耳、Cs型3耳，術后5 d A型鼓室導抗圖28耳、Cs型2耳。B組術前A型鼓室導抗圖23耳，As型1耳，Cs型1耳，術后5 d A型鼓室導抗圖25耳。C組術前A型鼓室導抗圖21耳，As型2耳，Cs型2耳；術后5 d A型鼓室導抗圖23耳，As型1耳，Cs型1耳。

表1 手術前后各型鼓室導抗圖耳數(shù)及構成比(耳，%)

術前及術后1、2、5 d三組鼓室壓、聲順值及坡度比較見表2，可見，術前三組鼓室壓、聲順值、坡度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1 d三組鼓室負壓增大，與術前比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后2 d(撤除鼻腔填塞物)三組鼓室負壓減小，但較術前差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01),且與術后1 d比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01),術后5 d三組鼓室壓與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術前后三組聲順值和坡度值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 各組手術前后不同時間鼓室壓(daPa)、聲順值(ml)及坡度(%)比較

注：#與術前同組鼓室壓比較，P<0.01，▲與術后1天鼓室壓比較，P<0.01

3 討論

鐘乃川等[6]將聲導抗測試中鼓室壓±100 daPa定為正常范圍，過度的中耳負壓則是咽鼓管功能受損的表現(xiàn)；聲順值正常值0.30～1.65 ml，反映鼓膜及聽骨鏈的活動度，當其減小時提示咽鼓管阻塞、分泌性中耳炎等；坡度正常值40%，小于15%可能為鼓室積液等。當然，這些結果需綜合分析，才能客觀反映咽鼓管和中耳功能。鼻腔、鼻竇術后鼻腔填塞患者多述有不同程度的耳悶、耳脹等癥狀，說明鼻腔填塞可引起中耳壓力變化，從而影響咽鼓管功能[7]。從文中結果看，術后1 d C型鼓室導抗圖的患者占92.5%，與楊峰等[2]報道的術后鼻腔填塞后患者的鼓室導抗圖呈C型者占61%有較大差異，與劉慶順[1]報道的92.85%相近，可能與所選病例不同及填塞方法、部位、材料、時間不同有關。而鼻腔填塞物抽除后，術后第5 d患者的鼓室導抗圖大多數(shù)(95%)恢復為A型，但仍有少數(shù)為Cs型。

由本文結果可見，術后1 d三組鼓室峰壓點明顯左移，即中耳低氣壓加重，術后2～5 d抽出鼻腔堵塞物后逐漸恢復至術前水平，但手術前后聲順值和坡度值無明顯差異，提示術后早期鼻腔填塞和鼻腔黏膜腫脹對咽鼓管功能影響較大，其機理可能有：①前鼻孔填塞致咽鼓管咽口黏膜腫脹以及機械性阻塞，使咽鼓管調(diào)節(jié)中耳氣壓功能下降，鼓室內(nèi)氣體被吸收又未及時補充，致鼓室成負壓狀態(tài)；②填塞物本身及手術造成鼻黏膜腫脹，謝明強等報道[8],術后7天鼻內(nèi)鏡檢查證實瑞納凝膠快速止血材料、藻酸鈣纖維、膨脹海綿、凡士林紗條術后鼻腔填塞者均有鼻黏膜腫脹，以凡士林紗條填塞后最為嚴重；③經(jīng)雙側前鼻孔鼻腔填塞后患者吞咽活動明顯減少，影響咽鼓管的開放，而其關閉時間相對過長，滯留在中耳腔的氣體被吸收而成負壓；④鼻咽氣流受阻，粘液纖毛輸送系統(tǒng)功能受累，分泌物、粘液積聚；⑤鼻腔填塞后通氣不足可致PCO2升高、PO2降低，缺氧及高碳酸血癥可使毛細血管通透性增加,細胞外液增加，咽鼓管周圍黏膜水腫而影響通氣；⑥咽鼓管咽口細胞分泌表面活性物質(zhì)[9]，可降低咽鼓管開放壓、抗氧化性損傷等[10]，鼻腔填塞后可導致此物質(zhì)減少。

國外文獻報道，鼻腔填塞可導致術后鼻腔黏膜損傷、呼吸功能障礙、中毒性休克等[11],因此，鼻腔、鼻竇術后雙側前鼻孔填塞患者應盡早(<48 h)撤除鼻腔填塞物，減少對咽鼓管咽口的機械性阻塞和由此造成的咽鼓管病理生理改變。

4 參考文獻

1 劉慶順.鼻腔填塞對咽鼓管功能的影響[J].激光雜志，2001,22:58.

2 楊峰，卓明英，鄒秀麗.鼻腔紗條填塞對聲導抗測試結果的影響[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2002,10：44.

3 Buchman CA, Doyle WJ, Swarts JD, et al. Effects of nasal obstruction on Eustachian tube function and middle ear pressure[J]. Acta Otolaryngol,1999,30(Stockh):193.

4 鐘文元.鼻腔填塞后對咽鼓管功能的影響[J]. 聽力學及言語疾病雜志，1995,3：73.

5 Karahatay S, Birkent H, Demir D,et al.The effects of ventilated and non-ventilated nasal packs on Eustachian tube function: nine-step inflation-deflation test results[J]. Rhinology,2006,44, 197.

6 鐘乃川.鼓室導抗測試法[J].聽力學及言語疾病雜志，1995,3：94.

7 Low WK, Willatt DJ. The relationship between middle ear pressure and deviated nasal septum[J]. Clin Otolaryngol,1993,18:308.

8 謝明強，許庚,李源，等.四種鼻腔填塞材料的療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003,9:19.

9 吉曉濱，柳息洪，王磊.咽鼓管咽口黏膜上皮的超微結構[J].中華耳科學雜志，2007,5：164.

10 吉曉濱，王群芳，廖軍,等.健康人鼻咽部表面活性物質(zhì)的測定[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14:160.

11 Ardehali MM, Bastaninejad S. Use of nasal packs and intra-nasal septal splints following septoplasty[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38:1 022.