牛笛 唐迎春 周丹 皮芳 翁霞惠 白英 付明華

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病之一，發(fā)病率較高，以反復耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點[1]。其治療原則為消除病因，控制感染，去除病灶，引流通暢，盡可能的恢復聽覺。非手術(shù)治療慢性化膿性中耳炎是門診常用的初步治療手段，近年來，武漢市第八醫(yī)院耳鼻喉科在耳內(nèi)鏡直視下中耳腔藥物灌洗加臭氧治療該病，取得了較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2010年4月～2012年7月在武漢市第八醫(yī)院耳鼻喉科就診的99例(105耳)慢性化膿性中耳炎患者，均為常年性發(fā)病，具有耳流膿、聽力下降、鼓膜穿孔三個主要臨床癥狀及體征，其中男53例，女46例；左耳56耳，右耳49耳，合并真菌性外耳道炎20例，外耳道濕疹23例，中耳乳突炎62例，乳突根治術(shù)后并感染11例，外耳道金屬異物1例。

1.2臨床表現(xiàn)計分標準 治療前癥狀：耳悶或耳閉塞感、耳癢、耳痛、耳流膿、自覺聽力下降，各記1分，共5分；臨床檢查：鼓膜穿孔、外耳道皮膚及鼓膜紅腫記1分，鼓膜及鼓室粘膜紅腫記1 分，共3分；輔助檢查：CT檢查合并中耳乳突炎、外耳道膽脂瘤，各記1分，共2分；言語頻率平均聽力下降20 dB 以上記1分；既往乳突根治術(shù)手術(shù)史，記1分；共計12分，其中計分6分以下(包括6分)為甲級，大于6分小于10分者為乙級，10分及10分以上為丙級[2]。

1.3分組 99例患者隨機分為兩組，試驗組50例54耳，其中甲級15耳，乙級29耳，丙級10耳；對照組49例51耳，其中甲級15耳，乙級27耳，丙級9耳。兩組治療前癥狀及檢查各級計分組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組間臨床表現(xiàn)各級計分比較(分)

1.4治療方法 兩組治療前均行常規(guī)檢查，包括耳部CT、膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗、耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽等，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素滴耳液。試驗組患者取側(cè)臥位，于耳內(nèi)鏡下向外耳道內(nèi)注入約37 ℃的3%過氧化氫清洗液，然后使用自制直徑約0.8 mm銀質(zhì)吸引探頭，在耳內(nèi)鏡直視下將清洗液抽吸干凈，同時囑患者做吞咽動作，如此反復，直至清洗液無泡沫產(chǎn)生為止，再用滴管取抗生素滴耳液直接由鼓膜穿孔處注入中耳腔，并保持側(cè)臥姿態(tài)5～10分鐘，使藥物與中耳腔粘膜充分接觸、吸收，結(jié)束時在耳內(nèi)鏡直視下吸凈多余藥物。然后給予患耳吹入臭氧烘干、殺菌治療約5～7分鐘。每日一次，10次為一療程。

對照組取坐位，囑患者將頭偏向健側(cè)，向患耳內(nèi)滴入約37 ℃的3%過氧化氫清洗液洗耳，同時囑患者做吞咽動作，而后用棉簽拭干，再滴入抗生素藥水，并保持頭倒向健側(cè)5～10分鐘，使藥物與中耳腔粘膜充分接觸、吸收，結(jié)束時用棉簽吸凈外耳道內(nèi)多余藥物。每日一次，10次為一療程。兩組均治療兩個療程。

20例合并真菌性外耳道炎患者，均于治療前清理外耳道內(nèi)分泌物及真菌菌絲，治療后在外耳道內(nèi)均勻涂抹硝酸咪康唑乳膏。

1.5療效判定 分別于治療后1 周、2 周、1 月、2月、6月及12月復查, 其療效按如下指標評價。干耳標準：耳內(nèi)鏡下外耳道及鼓室內(nèi)均無分泌物，1個月后復查仍保持干耳者。主觀癥狀:無流膿且保持干耳記1分; 無堵塞感或較舒適感記1分;無疼痛不適記1分； 無清水樣或粘液性分泌物記1分;自覺聽力提高記1分；無耳癢不適記1分。臨床檢查: 無膿性分泌物記1分; 皮膚及鼓膜無紅腫、干燥、不濕潤記1分；鼓膜及鼓室粘膜無紅腫記1分; 鼓膜穿孔愈合記1分；言語頻率平均聽力提高10 dB 以上記1分[2]?？偡譃?1分，10分為顯效， 8分及以上為有效，8分以下為無效。

1.6統(tǒng)計學方法 對兩組療效比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

由表1可見，試驗組總有效率和鼓膜穿孔愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.11，P<0.01；χ2=16.49，P<0.01)。

表1 兩組患者療效比較(耳)

注：*與對照組相比較，P<0.01

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者外耳道深部常積存干的脫屑及膿痂等分泌物, 加之外耳道皮膚增厚、耳道狹窄, 常使引流困難, 分泌物難以清除徹底,致使病程延長, 甚至遷延難愈[3]。傳統(tǒng)的清洗方法用過氧化氫棉簽洗耳難以清除中耳內(nèi)的潛在小腔隙，使小腔隙內(nèi)的膿性分泌物不能徹底引流，外耳道殘留膿性分泌物及脫落上皮, 尤其是緊貼鼓膜的分泌物和脫落上皮往往難以除盡。因此，本研究在耳內(nèi)鏡下行中耳腔藥物灌洗加臭氧聯(lián)合治療慢性化膿性中耳炎，總有效率(92.59%)及鼓膜穿孔愈合率(59.26%)明顯高于用傳統(tǒng)方法的對照組(58.82%、9.80%)。耳內(nèi)鏡下操作的優(yōu)點在于：視野照明清晰，對耳道狹窄、彎曲度過大，尤其是前壁后凸明顯者，耳內(nèi)鏡有利于觀察其全貌和細節(jié)，可以窺清用肉眼難以看清的隱蔽處結(jié)構(gòu)或一般的耳科輔助工具難以窺清的部位[4]。耳內(nèi)鏡下可以較易清除外耳道及中耳內(nèi)潛在小腔隙的分泌物，又可以在直視下操作避免損傷鼓膜；藥物灌洗可以徹底消除中耳腔內(nèi)的炎性分泌物。

厭氧菌為化膿性中耳炎的重要病原菌，而且常常是需氧菌和厭氧菌混合感染。根據(jù)統(tǒng)計, 從化膿性中耳炎所分離出的厭氧菌達10余種[5]。研究表明，臭氧療法最大的全身效果之一是通過改善氧的輸送和利用達到抗缺氧的作用，其抗炎機制是中斷炎癥效應物-前列腺素的合成環(huán), 使炎性病灶內(nèi)花生四烯酸氧化, 恢復正常pH值和電解質(zhì)的平衡[6]。臭氧應用于慢性化膿性中耳炎的治療，充分利用了臭氧抗菌譜廣的特點，以氣體形式將臭氧加壓吹入外耳道，既可達到一般藥物難以到達的中耳鼓室腔深處殺菌，又可破壞厭氧菌的生存環(huán)境，還可以起到中耳腔的烘干效應，加速中耳腔的干燥[6]。文中結(jié)果顯示試驗組患者的總有效率和鼓膜穿孔愈合率均顯著高于對照組，說明試驗組在徹底清除中耳腔膿性分泌物的情況下，充分的氧療能夠改善外耳道及中耳腔的炎性潮濕環(huán)境，從而創(chuàng)造不利于細菌生長的干燥有氧環(huán)境，減少了細菌及炎性滲出對鼓膜的刺激，有利于鼓膜愈合，提高了療效。

4 參考文獻

1 楊妙麗，張青，張曉彤.數(shù)字耳鏡定量測量系統(tǒng)在慢性中耳炎鼓膜穿孔定量診斷中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22：1 047.

2 魏雪梅,秦學玲,鄭艷.耳內(nèi)窺鏡下沖洗治療外耳道炎及中耳炎[J].四川大學學報,2003,34:603.

3 Takahashi H, Honjo I, Fujita A , et al. Transtympanic endoscopic findings in patient s with otitis media with effusion[J]. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery, 1990,116:1 186.

4 梁潤旋,陳海慶,曾慶瑞,等.復方氯霉素滴耳劑治療化膿性中耳炎療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1995,9:233.

5 林尚澤.慢性化膿性中鼓室為(cpm)醫(yī)用真氧治療的依據(jù)[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2000(3)：176.

6 羅鴻,陶澤璋.鼓膜表皮干細胞的研究及應用前景[J].聽力學及言語疾病雜志，2006,14：155.