劉林 秦兆冰 李素娟 張帆 齊思涵

影響鼓室成形術(shù)后聽力重建效果的因素有很多，如中耳腔的情況、咽鼓管功能、手術(shù)方式、植入材料的選擇、人工聽骨的類型及手術(shù)醫(yī)師的技巧等[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，鼓膜張肌腱完整與否可能與中耳炎術(shù)后聽力相關(guān)[2～6]，但是有關(guān)鼓膜張肌腱的完整性與術(shù)后聽力關(guān)系的臨床對照研究不多，為此，本研究擬通過觀察隨訪鼓膜張肌腱完整與否的慢性化膿性中耳炎患者行開放式乳突根治加鼓室成形術(shù)后聽力重建效果，分析鼓膜張肌腱完整與否對術(shù)后聽力的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及納入標準 以2012年9月至2013年8月鄭州大學第一附屬醫(yī)院同組收治的、行開放式乳突根治鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者為研究對象，納入標準：①手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；②手術(shù)方式為開放式乳突根治鼓室成形并Ⅰ期人工聽骨聽力重建；③術(shù)前及術(shù)后的聽力測試均在同一條件下完成；④術(shù)后干耳，鼓膜愈合，咽鼓管功能恢復(fù)；⑤隨訪時間≥6個月。同期194例患者中符合上述條件的有145例(耳)納入本研究，其中男74例，女71例；年齡18～62歲，平均41.6±16.9歲；病程4月～48年，平均17.4±12.3年；中耳膽脂瘤62例(耳)，慢性化膿型中耳炎83例(耳)，其中鼓室硬化患者3例，病變均未累及鼓膜張肌腱。

1.2分組 按照鼓膜張肌腱完整與否將145例(耳)對象分為兩組，鼓膜張肌腱完整組80例，其中慢性化膿性中耳炎52例，中耳膽脂瘤28例，植入部分聽骨贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)45例，全聽骨贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)35例；鼓膜張肌腱離斷組65例，包括病變破壞、術(shù)中剪去錘骨頭時誤傷及因必須徹底清除膽脂瘤病變而剪斷該肌者，其中慢性化膿性中耳炎31例，中耳膽脂瘤34例，植入PORP 34例，植入TORP 31例。除觀察因素外，各組其他情況(性別、平均年齡、平均發(fā)病時間及術(shù)前AC、ABG等)基本匹配。

1.3檢查及手術(shù)方法 術(shù)前均常規(guī)行純音聽閾測試，計算0.5、1、2、4 kHz的平均氣導(dǎo)聽閾(AC)及氣骨導(dǎo)差值(ABG)，并分別進行聲導(dǎo)抗、耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查。兩組手術(shù)方法均為開放式乳突根治加鼓室成形術(shù)，并根據(jù)鐙骨上部結(jié)構(gòu)存留情況行PORP或TORP鈦質(zhì)聽骨聽力重建術(shù)。

1.4隨訪 術(shù)后隨訪6～12個月，所有患者術(shù)后1、3月時行耳內(nèi)鏡復(fù)查鼓膜情況，6個月時復(fù)查純音聽閾，其中35例隨訪時間超過12個月者于術(shù)后12個月時再次復(fù)查純音聽閾。以術(shù)后ABG值較術(shù)前縮小≥15 dB為聽力提高有效。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，定性資料采用卡方檢驗，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后鼓膜形態(tài)觀察 術(shù)后1個月鼓膜張肌腱完整組和離斷組移植筋膜均潮濕，稍腫脹，鼓膜形態(tài)無明顯差別(圖1、2)。

圖1術(shù)后1個月時鼓膜張肌腱完整的患者耳內(nèi)鏡圖像

圖2術(shù)后1個月時鼓膜張肌腱斷離的患者耳內(nèi)鏡圖像

圖3術(shù)后3個月時鼓膜張肌腱完整的患者耳內(nèi)鏡圖像鼓膜呈半透明狀，形態(tài)接近于正常鼓膜

圖4術(shù)后3個月時鼓膜張肌腱離斷的患者耳內(nèi)鏡圖像鼓膜混濁、增厚、稍內(nèi)陷，表面有少許肉芽

術(shù)后3個月時鼓膜張肌腱完整組修復(fù)鼓膜的位置和形態(tài)接近正常，解剖標志清晰者65例(占81.25%，65/80)，鼓膜內(nèi)陷和標志不清者15例；鼓膜張肌腱離斷組修復(fù)鼓膜的位置接近正常者34例(占52.31%，34/65)，鼓膜內(nèi)陷、失去正常形態(tài)、解剖標志不清者31例；鼓膜張肌完整組鼓膜恢復(fù)正常形態(tài)者多于鼓膜張肌離斷組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.869，P<0.05)，且該組中鼓膜張肌腱及錘骨柄均存在的25例，不僅鼓膜外形恢復(fù)良好，色澤也接近于正常鼓膜(圖3)，鼓膜張肌腱離斷組部分患者術(shù)后鼓膜混濁增厚、內(nèi)陷，表面有少許肉芽(圖4)，兩者形態(tài)差別顯著。

2.2術(shù)后6個月時兩組純音聽閾比較

2.2.1鼓膜張肌鍵完整組80例中術(shù)后ABG值較術(shù)前縮小≥15 dB者有58例(72.50%，58/80)， 較術(shù)前縮小<15 dB者22例(27.50%，22/80)；鼓膜張肌鍵離斷組65例中則分別為34例(52.31%，34/65)和31例(47.69%，31/65)，鼓膜張肌腱完整組術(shù)后ABG縮小≥15 dB者的比例明顯高于鼓膜張肌腱離斷組(χ2=6.305，P<0.05)。

2.2.2兩組植入PORR者手術(shù)前后純音聽閾比較見表1?？梢?，術(shù)前兩組患者0.25～4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾(AC)、氣骨導(dǎo)差(ABG)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后兩組AC值和ABG值較術(shù)前均有不同程度的下降(均為P<0.05)，且鼓膜張肌腱完整組術(shù)后AC、ABG較鼓膜張肌腱離斷組改善更明顯(均為P<0.05)。

表1 鼓膜張肌鍵完整組和斷離組植入PORP者術(shù)前及術(shù)后聽力比較

注：*與鼓膜張肌腱完整組比較，P<0.05；#與同組術(shù)前比較，P<0.05

2.2.3兩組植入TORP者手術(shù)前后聽力比較(表2) 術(shù)前兩組患者的AC、ABG比較差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0. 05)，而術(shù)后兩組AC、ABG較術(shù)前均有不同程度的下降(均為P<0.05)，且鼓膜張肌腱完整組術(shù)后AC、ABG改善較鼓膜張肌腱離斷組更明顯(均為P<0.05)。

表2 鼓膜張肌鍵完整組和離斷組植入TORP者術(shù)前及術(shù)后聽力比較

注：*與鼓膜張肌腱完整組比較，P<0.05；#與同組術(shù)前比較，P<0.05

表3 鼓膜張肌腱完整及離斷組患者膽脂瘤及非膽脂瘤的例數(shù)分布(例)

2.4術(shù)后12個月時隨訪病例的聽力復(fù)查情況 兩組病例中共有35例隨訪時間超過12個月，這35例純音聽閾結(jié)果示聽力基本穩(wěn)定者31例，其中鼓膜張肌腱完整組18例，鼓膜張肌腱離斷組13例；聽力下降者4例，其中鼓膜張肌腱完整組1例，鼓膜張肌腱離斷組3例。因病例數(shù)較少，未行統(tǒng)計學分析。

3 討論

鼓膜張肌腱起自咽鼓管軟骨部、蝶骨大翼和顳骨巖部前緣等處，其肌腱向后繞過匙突呈直角向外止于錘骨頸下方，由三叉神經(jīng)下頜支的一分支司其運動，收縮時牽拉錘骨柄向內(nèi)，增加鼓膜張力，以免鼓膜震破或傷及內(nèi)耳[7]；而鐙骨肌收縮時向后外，其與鼓膜張肌協(xié)同作用，使鼓膜緊張度增加，聽骨鏈勁度增大，導(dǎo)致中耳傳聲系統(tǒng)勁度增加，活動度減小，降低中耳對低頻聲音的傳導(dǎo)性能[8]。既往人們對鼓膜張肌腱的研究較少，有部分資料認為鼓膜張肌腱對聲音傳導(dǎo)的作用不大[9]，故在行中耳乳突手術(shù)時，往往因為鼓膜張肌腱的存在導(dǎo)致鼓室暴露不佳，病變清除不徹底，而將鼓膜張肌腱予以切斷。近年來隨著耳顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸注意到了鼓膜張肌腱的作用，其消失增加了中耳的阻抗，對聲音的傳導(dǎo)影響較大，尤其是2 kHz以下及低頻聲音[10，11]。因此本研究探討鼓膜張肌腱完整與否對鼓膜形態(tài)及聽力的影響。

從文中結(jié)果看，術(shù)后1個月時，鼓膜張肌腱完整組與鼓膜張肌腱離斷組鼓膜形態(tài)無明顯差別，而術(shù)后3個月時，鼓膜張肌腱完整組鼓膜位置及形態(tài)接近正常者的比例明顯高于鼓膜張肌腱離斷組。其原因可能為術(shù)后1個月內(nèi)鼓室、外耳道及鼓膜周邊尚有殘存的可吸收海綿附著，其吸收及液化過程中有少許滲出，因外耳道尚未上皮化，尚不能發(fā)揮自潔功能[12]，加之乳突術(shù)腔肉芽生長并部分細菌感染，導(dǎo)致修補的鼓膜潮濕、充血、腫脹；而術(shù)后3個月時鼓室腔及外耳道內(nèi)可吸收海綿均已吸收，術(shù)腔逐步上皮化，耳道的自潔功能逐漸恢復(fù)，大部分患者均已干耳，鼓膜生長及修復(fù)過程大多已完成，形態(tài)也接近正常。另外，鼓膜張肌腱離斷組術(shù)中剪去錘骨頭及砧骨后，錘骨失去錘骨頭上韌帶的牽拉及砧骨對其側(cè)向固定作用，術(shù)后鼓膜穩(wěn)定性降低，當鼓室壓力失衡時，可能會出現(xiàn)鼓膜移位；而鼓膜張肌腱完整組，因其控制著錘骨柄，可以保持錘骨柄位置，加強了鼓膜的穩(wěn)定性[13，14]，因此，鼓膜張肌腱完整組術(shù)后鼓膜形態(tài)保持較好。本研究中鼓膜張肌腱及錘骨柄均存在的25例患者，不僅鼓膜外形恢復(fù)良好，而且部分患者光錐清晰可見。

術(shù)后6個月時兩組聽力比較，無論是植入PORP還是植入TORP，鼓膜張肌鍵完整組的聽力均明顯好于鼓膜張肌腱離斷組；術(shù)后12個月部分隨訪的病例中，聽力穩(wěn)定的31例中鼓膜張肌腱完整組18例；聽力下降的4例中鼓膜張肌腱完整組僅1例，可見鼓膜張肌腱完整組術(shù)后遠期聽力提高的效果也優(yōu)于鼓膜張肌腱離斷組。因鼓膜張肌腱控制著錘骨柄的活動，尤其是鼓膜的內(nèi)向運動，有利于保持鼓膜的錐形形狀，而更好地發(fā)揮鼓膜的傳聲效應(yīng)[15]。國外文獻報道一例膽脂瘤患者因術(shù)中膽脂瘤破壞嚴重，為徹底清理病變，將鼓膜張肌腱予以剪斷，術(shù)后隨訪數(shù)年，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后純音聽閾測試存在較大的氣骨導(dǎo)差，約達50 dB,并且因咽鼓管功能不良，鼓膜內(nèi)陷貼附鼓室壁，遂后期行鼓膜張肌腱重建，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)其氣骨導(dǎo)間距縮小為15 dB,鼓膜也恢復(fù)正常形態(tài)[15]。雖然是個案報道，但也說明了鼓膜張肌腱對維持鼓膜傳聲功能很有必要。

鼓膜張肌腱受侵犯離斷主要是因錘骨柄及錘骨頸的破壞，導(dǎo)致鼓膜張肌腱不再附著于錘骨，而不能調(diào)節(jié)鼓膜位置。鼓膜張肌腱的破壞與病變性質(zhì)關(guān)系較大，本研究65例鼓膜張肌腱離斷者中有34例均為膽脂瘤病變范圍廣泛且無膽脂瘤包膜者；中耳膽脂瘤破壞能力較強，慢性化膿性中耳炎合并顱內(nèi)并發(fā)癥者多為膽脂瘤所致[16]，其侵蝕能力較強，尤其是對聽小骨及乳突骨質(zhì)的破壞遠大于對肌肉及神經(jīng)的侵犯；雖鼓膜張肌腱具有自我保護的能力，能在一定程度上抵抗膽脂瘤的侵蝕[17]，但當病變范圍廣泛，尤其是廣泛性膽脂瘤破壞錘骨及錘骨頸時，可造成鼓膜張肌腱斷裂。對于無膽脂瘤包膜者，徹底清除病變是關(guān)鍵，術(shù)中尤其要注意上鼓室前隱窩、面神經(jīng)隱窩、后鼓室及咽鼓管上隱窩等部位病變的清除，必要時術(shù)中應(yīng)以耳內(nèi)鏡探查鼓室以防病變清除不徹底；在清理膽脂瘤病變時，應(yīng)注意保護鼓膜張肌腱，一定要在顯微鏡直視下看清鼓膜張肌腱的具體位置后再仔細清理，否則可能會損傷鼓膜張肌腱；在修剪錘骨頭時，應(yīng)盡量靠近錘骨頸上方，避免剪斷鼓膜張肌腱。

綜上所述，鼓膜張肌腱完整有利于維持鼓室成形術(shù)后鼓膜的正常位置和形態(tài)，保留鼓膜張肌腱有利于保證和維持聽力重建術(shù)后聽力改善效果，因此術(shù)中對鼓膜張肌腱的處理應(yīng)謹慎，應(yīng)在清除病變的基礎(chǔ)上盡量予以保留。

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