武西芳，白 清，郭莉閣

(河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，鄭州 450002)

糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)現(xiàn)已成為終末期腎功能衰竭的首位病因[1]。其病程從無蛋白尿、微量蛋白尿、顯性蛋白尿漸進(jìn)發(fā)展，最終發(fā)展為腎功能衰竭。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病、延緩其進(jìn)展并不理想，且病情越重治療效果越差。因此，糖尿病腎病作為臨床棘手問題，其發(fā)病機(jī)制得到越來越多的關(guān)注與研究，高Hcy血癥作為糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制之一，經(jīng)過幾十年的深入研究已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以“益氣養(yǎng)陰活血法”組方在早期糖尿病腎病的治療中取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010年3月至2011年11月期間在河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受住院及門診治療的早期糖尿病腎病患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組79例，男38例，女41例，年齡45～64歲，平均年齡(51.83±10.34)歲，DM病程2～16 a，平均病程(9.37±4.93)a。對照組77例，男40例，女37例;年齡46～65歲，平均年齡(51.07±7.72)歲，DM 病程1.5～16 a，平均病程(8.97±4.89)a;2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腎臟病學(xué)》[2]制定:2型糖尿病病史;半年內(nèi)2次或2次以上檢測尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200μg/min，或尿蛋白定量在30～300 mg/d;排除其他影響尿白蛋白排泄的因素。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定:主癥:咽干口燥，倦怠乏力，多部位疼痛，痛處固定，或?yàn)榇掏?，夜間痛甚，肢體麻木;次癥:心悸失眠，口唇紫暗，肌膚甲錯(cuò)，溲赤便秘，舌暗紅少津，或有瘀斑，舌苔剝或花剝;脈細(xì)數(shù)無力，或弦而細(xì)或沉澀。根據(jù)以上主癥及次癥，結(jié)合舌脈即可辨證為氣陰兩虛兼血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡介于45～65歲;入組患者均為早期糖尿病腎病患者;中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼血瘀證;簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心、腦、肝等系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者;妊娠或哺乳期婦女;精神病患者;不能配合研究及中斷治療者。

2 方法

2.1 治療方法

1)對照組(n=80):糖尿病患者飲食;應(yīng)用胰島素降糖治療;控制血壓、血脂，保持各指標(biāo)在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中在目標(biāo)范圍(FPG4～7 mmol/L，2 hPG7～10 mmol/L，TC≤6.0 mmol/L，TG≤1.7 mmol/L);2)治療組(n=80):在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合“益氣養(yǎng)陰活血法”治療，生黃芪30 g，生地15 g，山茱萸15 g，玄參 15 g，茯苓 25 g，三七 9 g，莪術(shù) 12 g，鬼箭羽25 g，白花蛇舌草20 g，川牛膝15 g。上述方劑水煎服，分早晚2次溫服，服用5個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

1)安全性指標(biāo):治療前后均行血、尿、糞常規(guī)和肝、腎功能檢查;2)療效性指標(biāo):包括治療前后中醫(yī)癥狀積分;m-Alb采用全自動生化分析儀測定(瑞士產(chǎn)Cobas MIRA plus全自動生化分析儀)，血漿Hcy檢測采用酶聯(lián)免疫分析法(挪威AXIS公司Homcysteine EIA試劑盒)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，計(jì)量資料2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的分析采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表1顯示，有156例患者完成了上述研究，中途脫落者4例，其中對照組3例患者和治療組1例，最后未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)，2組患者中醫(yī)癥狀積分、mAlb、Hcy。

表1 2 組患者中醫(yī)癥狀積分、mAlb、Hcy 比較(s)

表1 2 組患者中醫(yī)癥狀積分、mAlb、Hcy 比較(s)

注:與同組治療前比較:#P＜0.01，##P＜0.05;與對照組治療后比較:＊＊P＜0.01

組 別 時(shí)間 中醫(yī)癥狀積分 尿微量白蛋白(mg/L)同型半胱氨酸(μmol/L)30.46±12.31 178.97±44.15 26.42±9.18(n=77)治療后 16.57± 6.92# 101.79±24.94# 22.67±7.93#治療組 治療前 30.28±11.98 179.98±41.91 25.08±9.72(n=79)治療后 8.57± 4.92##＊＊ 77.13±19.81＊＊ 15.77±7.83對照組 治療前＊＊

3.2 安全性檢測

2組治療前后血、尿、糞便常規(guī)和肝功能、腎功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在整個(gè)觀察過程中，未出現(xiàn)不良事件，說明“益氣養(yǎng)陰活血方”無不良反應(yīng)，使用安全。

4 討論

Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷的含硫非必需氨基酸，糖尿病患者由于胰島素分泌或作用缺陷可引起高Hcy血癥，Hcy升高可影響腎臟內(nèi)皮細(xì)胞及腎小球基底膜細(xì)胞的功能，引起微量蛋白尿的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低。Hcy經(jīng)腎臟代謝與排泄，腎小球的損傷影響Hcy的代謝與排泄障礙，導(dǎo)致血清中Hcy水平進(jìn)一步升高，故高Hcy與DN互為因果[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN患者辨證大多屬“氣陰虧虛，腎絡(luò)瘀阻”，治療多采用“益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法”[5]。王宏獻(xiàn)[6]等對不同中醫(yī)證型(陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證、寒濕證、濕熱證、痰瘀證、瘀證)的糖尿病腎病患者進(jìn)行Hcy檢測，結(jié)果提示Hcy水平與虛象、瘀血的嚴(yán)重程度呈正比;倪青[7]、龔保文[8]、趙學(xué)蘭[9]等人一致認(rèn)為，糖尿病腎病的基本病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，并以此立法組方分別進(jìn)行臨床研究均取得較好療效，但對作用機(jī)制尚未進(jìn)一步探討。因此，本研究以益氣養(yǎng)陰活血法組方，此方由生黃芪、生地、山茱萸、玄參、三七、莪術(shù)、茯苓、川牛膝、鬼箭羽和白花蛇舌草等組成。其中黃芪益氣扶正、利水消腫，生地滋陰養(yǎng)絡(luò)，共為君藥;方中山茱萸、玄參、三七、茯苓補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血解毒散結(jié)為臣，莪術(shù)、鬼箭羽長于祛瘀通絡(luò)共為佐藥;川牛膝不僅活血通絡(luò)，且引諸藥歸腎經(jīng)為使藥。諸藥相合，標(biāo)本兼顧，達(dá)益氣養(yǎng)陰活血之功。本研究提示，治療組在改善中醫(yī)證候、降低mAlb、Hcy水平方面明顯優(yōu)于對照組，基于2組患者在實(shí)驗(yàn)過程中血糖、血壓、血脂均控制達(dá)標(biāo)，排除這些因素對糖尿病腎病的影響，證明降低Hcy水平是本方藥治療糖尿病腎病的作用機(jī)制之一。Hcy的代謝過程中亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)起關(guān)鍵作用，有研究認(rèn)為MTHFR基因突變在糖尿病腎病中發(fā)生率顯著升高，引起Hcy與mAlb水平的升高[10]，益氣養(yǎng)陰活血方在基因水平的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)由于本研究病例數(shù)量不多，有待大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步判定。

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