樸雪梅，吳香香，薛 鸞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200437)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，以脊柱僵硬并逐漸變?yōu)閺?qiáng)直為特征[1]。以往的研究表明，遺傳和環(huán)境的聯(lián)合作用導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡，炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致AS發(fā)生發(fā)展的主要原因[2]。AS患者免疫系統(tǒng)的失衡可以存在于多個(gè)層面，其中典型的特征就是 Th17 反應(yīng)亢進(jìn)[3，4]。

Th17細(xì)胞是一群十分重要的輔助性T細(xì)胞，其在分化上受 IL-23、IL-6 和 TGF-β 的調(diào)節(jié)[5，6]。以往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫性疾病患者存在Th17細(xì)胞反應(yīng)亢進(jìn)的現(xiàn)象[7，8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，IL-17缺陷的小鼠對(duì)多種自身免疫性疾病具有抗性[9，10]。因此，Th17反應(yīng)亢進(jìn)是導(dǎo)致自身免疫性疾病發(fā)展的原因之一，在對(duì)AS進(jìn)行治療時(shí)，若能糾正Th17反應(yīng)的強(qiáng)度，將十分有助于疾病的緩解。

右歸丸出至于張仲景的《景岳全書·新方八陣》，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓的功效，臨床上廣泛運(yùn)用于腎陽(yáng)不足、陰寒內(nèi)盛疾病。以往的研究表明，右歸丸對(duì)AS具有較好的治療效果[11]，但其藥理學(xué)作用機(jī)制尚不明確。

本研究旨在確定右歸丸對(duì)AS的治療效果，同時(shí)通過(guò)觀察右歸丸對(duì)AS患者Th17反應(yīng)的影響，為研究右歸丸的藥理學(xué)作用機(jī)制提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

60例AS患者均為2011年1月至2013年12月期間來(lái)我院就診的患者。AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2009年ASAS公布的脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)中的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確的AS患者;愿意參加本次臨床試驗(yàn)的患者;年齡在16至65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他自身免疫性疾病患者;肝腎功能不全患者;血液系統(tǒng)疾病者;惡性腫瘤;近1個(gè)月內(nèi)有感染性疾病者;在2周內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素以及慢作用抗風(fēng)濕藥物者?；颊咴谥委熐耙约爸委熤芯M(jìn)行C反應(yīng)蛋白和血沉的檢測(cè)，并對(duì)其進(jìn)行BASDAI評(píng)分[13]。

1.2 治療方法

患者進(jìn)入研究后即按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為西藥治療組和中西醫(yī)結(jié)合治療組。西藥治療組的治療方案為西樂(lè)葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)，中西醫(yī)結(jié)合治療組的治療方案為西樂(lè)葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)+右歸丸(每天1劑)。右歸丸組成:熟地12 g，炒山藥12 g，枸杞子 12 g，鹿角膠 12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，山茱萸6 g、當(dāng)歸9 g，肉桂、制附子各6 g。水煎服每日1劑。最終有28例患者進(jìn)入西藥治療組，28例患者進(jìn)入了中西醫(yī)結(jié)合治療組。研究對(duì)象在治療過(guò)程中均未接受糖皮質(zhì)激素和其他慢作用抗風(fēng)濕藥物、消炎鎮(zhèn)痛類藥物。

1.3 細(xì)胞因子檢測(cè)

于患者接收治療前抽取靜脈血液5 ml，待其自然凝固后以3000 r/min的速度離心10 min，之后吸取血清置于－80℃保存。在患者接受治療3個(gè)月后，采用同樣的方法收集患者血清用于檢測(cè)細(xì)胞因子。IL-6、IL-23、IL-17和 TGF-β的檢測(cè)采用 ELISA法，試劑盒購(gòu)自eBioscience公司。檢測(cè)過(guò)程參考生產(chǎn)商的操作說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

表1顯示，進(jìn)入本次研究AS患者的BASDAI評(píng)分為5.6±1.4分。健康個(gè)體和AS患者在年齡和性別構(gòu)成比上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。AS患者的血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)較健康個(gè)體明顯增高(P＜0.05)，Th17相關(guān)細(xì)胞因子(IL-17、IL-6、TGF-β和IL-23)的濃度也較健康個(gè)體明顯增高。

表1 研究對(duì)象的基本特征

2.2 西藥治療和中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)患者臨床特征的影響以及比較

按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為2組后，其臨床特征之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患者的基線特征具有可比性。我們發(fā)現(xiàn)，單純西藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療均可以緩解患者病情，表現(xiàn)在經(jīng)過(guò)治療后患者的CRP、ESR以及BASDAI評(píng)分明顯降低(P＜0.05)。但經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者上述指標(biāo)的降低幅度更大(P＜0.05)。

表2 右歸丸對(duì)患者臨床特征的影響

單純西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療均可以削弱Th17反應(yīng)的強(qiáng)度，表現(xiàn)在其可以降低除TGF-β以外的Th17相關(guān)細(xì)胞因子(IL-17、IL-6和IL-23)濃度。但Th17相關(guān)細(xì)胞因子濃度在中西醫(yī)結(jié)合治療組中降低幅度更大。無(wú)論是單獨(dú)西醫(yī)治療還是中西醫(yī)治療，均對(duì)患者的TGF-β無(wú)明顯影響(P＞0.05)。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“腎痹”、“骨痹”的論述，頗多與AS有相似之處，可以看作是中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的先驅(qū)。腰、骶、脊背、髖、臀等AS的主要侵犯部位，雖為眾多經(jīng)脈循行所經(jīng)之域，但主要是足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈絡(luò)屬部位，尤與腎經(jīng)關(guān)系密切。AS患者常怕風(fēng)怕涼，喜多加衣，遇風(fēng)寒潮濕疼痛加重，遇溫?zé)釀t疼痛減輕，且脊柱及椎旁軟組織逐漸鈣化、骨化而最終強(qiáng)直，這符合寒邪易傷陽(yáng)氣、寒性凝滯的特點(diǎn)，即所謂“陰盛則寒”、“陰盛則陽(yáng)病”?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！备鶕?jù)以上病因病機(jī)，臨床上治療AS的中藥云集了大量補(bǔ)腎壯骨、溫陽(yáng)散寒的藥味，應(yīng)用療效頗佳，其中右歸丸為治療AS的經(jīng)典方劑，方以溫腎陽(yáng)為主，肝、脾、腎陰陽(yáng)兼顧，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得以歸源，以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)壯骨強(qiáng)腰的功效。

Th17反應(yīng)亢進(jìn)是眾多自身免疫性疾病的典型特征，也是促進(jìn)自身免疫性疾病發(fā)展的因素[7，8]。若能從細(xì)胞分化、發(fā)育到活化的各個(gè)層面控制Th17反應(yīng)的強(qiáng)度，則可能緩解患者的病情，這已是當(dāng)前自身免疫性疾病免疫干預(yù)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，是其治療自身免疫性疾病的希望所在。

本研究首先比較了健康個(gè)體和AS患者外周血Th17相關(guān)的細(xì)胞因子濃度，發(fā)現(xiàn)AS患者Th17相關(guān)的細(xì)胞因子濃度較健康個(gè)體明顯增高，這與以往的研究結(jié)論[4，14]基本一致，表明 AS和其他自身免疫性疾病一樣，其發(fā)生或發(fā)展與Th17反應(yīng)亢進(jìn)密切相關(guān)。隨后我們進(jìn)一步分析了藥物治療對(duì)Th17相關(guān)細(xì)胞因子的影響。我們發(fā)現(xiàn)，以西樂(lè)葆和柳氮磺吡叮組成的西藥能降低AS患者外周血Th17相關(guān)的細(xì)胞因子水平，緩解患者病情，但在西藥治療的基礎(chǔ)上輔之以右歸丸，其療效和降低Th17的反應(yīng)能力也明顯強(qiáng)于單獨(dú)西醫(yī)治療。這一結(jié)果一方面說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療AS可以取得較好的效果，另一方面也提示右歸丸治療AS與其抑制Th17反應(yīng)的效應(yīng)有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了在西樂(lè)葆和柳氮磺吡叮的基礎(chǔ)上輔之以右歸丸治療AS，可以降低Th17反應(yīng)的強(qiáng)度，對(duì)AS也有較好的療效。因此，由右歸丸和西樂(lè)葆、柳氮磺吡叮組成的治療方案是治療AS的有效措施，值得臨床推廣。

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