劉書萍

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以腰4～5，腰5～骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%～96%。椎間盤退行性變是誘發(fā)本癥的基本因素，積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。積累損傷中，反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作最易引起椎間盤損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。但背部劇烈打擊、高墜、抬重物時(shí)猛然用力也可能會(huì)致驟發(fā)的纖維環(huán)撕裂、髓核突出。

法醫(yī)實(shí)踐中，當(dāng)事人以損傷造成腰椎間盤突出而申請(qǐng)法醫(yī)鑒定的情況亦不少見。而發(fā)生腰椎間盤突出癥的原因是病理性還是外傷性，傷病關(guān)系如何是困擾法醫(yī)工作者的一個(gè)難題。本人參考國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的理論資料，總結(jié)自己二十年法醫(yī)鑒定經(jīng)驗(yàn)，擬就這些問題進(jìn)行探討。

一、正確推斷腰椎間盤突出形成原因

判斷腰椎間盤突出是損傷所致，還是既往疾病關(guān)鍵是正確判斷腰椎間盤突出形成的大體時(shí)間。在眾多法醫(yī)鑒定中判斷腰椎間盤突出形成的具體時(shí)間，一般是根據(jù)受傷者初次影像學(xué)檢查的時(shí)間或初次就診時(shí)病歷的時(shí)間為主要依據(jù)的，這就給法醫(yī)正確判斷腰椎間盤突出形成的具體時(shí)間帶來了一些麻煩。如果傷者初次影像學(xué)資料已存在腰椎間盤突出部分和/或后縱韌帶的鈣化，可以肯定為陳舊性；再者，既往存在腰椎間盤突出，往往連續(xù)幾個(gè)腰椎間盤受累，這種情況也較易鑒別，但在實(shí)際工作中，能檢見上述結(jié)構(gòu)存在鈣化或連續(xù)幾個(gè)腰椎間盤受累的機(jī)會(huì)較少，而且據(jù)此尚不能推斷腰椎間盤突出的大體形成時(shí)間。在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用同層后方邊緣部腰椎間盤突出部分CT值和腰椎間盤中心部CT值比值大小，判斷腰椎間盤突出的大體形成時(shí)間，具有一定的實(shí)用價(jià)值。即在同層腰椎間盤突出的斷面上，如果二者CT值比值小于1，則說明腰椎間盤突出的時(shí)間可能在6個(gè)月以內(nèi)，而且比值越低，說明突出的時(shí)間越短；若二者CT值比值等于或略大于1，則說明腰椎間盤突出的時(shí)間在6個(gè)月以上；如果二者CT值比值大于1，或腰椎間盤突出部分的CT值達(dá)到邊緣部CT值，則說明腰椎間盤突出的時(shí)間為1年以上，即肯定為陳舊性突出，而非近期外傷所致。正確判斷出腰椎間盤突出形成的大體時(shí)間，對(duì)于法醫(yī)能否正確進(jìn)行下一步的成因分析、損傷程度鑒定和傷殘等級(jí)評(píng)定是十分重要的。

二、對(duì)外傷后發(fā)現(xiàn)的腰椎間盤突出進(jìn)行傷病關(guān)系評(píng)價(jià)及損傷程度鑒定

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》將外傷性椎間盤突出定為輕傷二級(jí)。以往對(duì)傷病共存時(shí)鑒定，往往把外力作用視為誘發(fā)因素，不直接套用鑒定標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐證明，這種做法是不科學(xué)的。

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》給出了傷病關(guān)系的處理原則。因此根據(jù)對(duì)腰椎間盤突出的形成原因分析，應(yīng)用損傷參與度，對(duì)外傷后腰椎間盤突出進(jìn)行合理的損傷程度鑒定。

不同的專家學(xué)者對(duì)損傷參與度有不同的的分級(jí)方法。本人在司法鑒定實(shí)踐中，認(rèn)為五級(jí)分級(jí)法更易操作。具體為：

五級(jí)（0%）：現(xiàn)存后果與損傷無關(guān)；四級(jí)（25%）：損傷是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的次要原因；三級(jí)（50%）：損傷與其它因素共同導(dǎo)致現(xiàn)存后果，難分主次；二級(jí)（75%）：損傷是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的主要原因；一級(jí)（100%）：損傷是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的直接原因。

對(duì)外傷后發(fā)現(xiàn)的腰椎間盤突出，根據(jù)損傷參與度對(duì)其進(jìn)行損傷程度鑒定就會(huì)更加公平合理，損傷參與度為五級(jí)、四級(jí)的，即損傷為次要作用或輕微作用，不進(jìn)行損傷程度鑒定，只說明因果關(guān)系；損傷參與度為三級(jí)的，即傷病作用相當(dāng)，評(píng)定時(shí)降低損傷程度等級(jí)，鑒定為輕微傷；對(duì)損傷參與度為二級(jí)、一級(jí)的，即損傷為主要作用或直接原因，按標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)定。

綜上，法醫(yī)工作者只有正確推斷腰椎間盤突出的形成時(shí)間，認(rèn)真分析該癥發(fā)生原因，合理運(yùn)用損傷參與度，對(duì)外傷后發(fā)現(xiàn)的腰椎間盤突出才能進(jìn)行準(zhǔn)確公平的法醫(yī)學(xué)鑒定。（作者單位：河北省衡水市人民檢察院）