□葛慶青GE Qing-qing 陳鴻爾CHEN Hong-er 孫蘭飛SUN Lan-fei 陳鳴敏CHEN Ming-min 鄭亞華ZHENG Ya-hua

糖尿病患者的血糖在一天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的波動，居家結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測可以及時(shí)全面地掌握病人血糖的波動及控制情況，為及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動、用藥等治療方案提供科學(xué)依據(jù)，是糖尿病綜合治療的重要環(huán)節(jié)。結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測是以合適的情況、時(shí)間、頻率進(jìn)行血糖監(jiān)測，采用7點(diǎn)血糖譜法，血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化血糖譜分析醫(yī)患互動解讀并及時(shí)調(diào)整治療方案，將監(jiān)測與分析結(jié)果利用到治療[1]。目前通過糖尿病患者健康教育，部分病人開始自購血糖儀進(jìn)行居家血糖監(jiān)測，但對結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測缺乏意識，血糖監(jiān)測效率不高[2]，為提高糖尿病患者居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的效率，現(xiàn)對我院門診102例糖尿病患者實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測并進(jìn)行管理，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象。對2013年本院門診102例自購便攜式血糖儀的糖尿病患者實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測和管理，患者能定期隨訪觀察至少6個(gè)月，并簽署知情同意書。102例患者男58例，女44例，年齡20-71歲（49.88±13.34）；文化程度：大專及以上20例，高中45例，初中及以下37例；1型糖尿病15例，2型糖尿病87例；病程2－19年（6.91±4.23），單純口服藥治療33例，胰島素治療69例。

2.方法

2.1 便攜式血糖儀使用的培訓(xùn)形式與內(nèi)容。實(shí)施管理前每例患者進(jìn)行面對面談話調(diào)查，了解患者居家血糖監(jiān)測情況及便攜式血糖儀使用情況，包括血糖儀使用的方法、質(zhì)控的意義、廢棄物的處理方法及注意事項(xiàng)等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果擬定培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，每位患者或家屬至少接受2次以上的便攜式血糖儀操作培訓(xùn)課，一次是小組教育，一次是個(gè)體化教育，每位學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束參加考核，考核由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，如果考核不合格繼續(xù)培訓(xùn)，接受同伴情景式教育與醫(yī)護(hù)人員專業(yè)教育相結(jié)合的培訓(xùn)方式，直到培訓(xùn)合格[3]。培訓(xùn)地點(diǎn)在醫(yī)院的糖尿病護(hù)理門診或糖尿病患者示教室。便攜式血糖儀使用的培訓(xùn)內(nèi)容包括血糖儀使用的正確操作方法，質(zhì)控的意義及方法，廢棄物的處理方法及操作注意事項(xiàng)等[4]。102例患者或其家屬經(jīng)培訓(xùn)后全部掌握血糖儀正確使用方法，其中8%患者至少參加了2輪以上的培訓(xùn)。

2.2 居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的實(shí)踐。患者或其家屬便攜式血糖儀操作培訓(xùn)合格后在家實(shí)踐結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測，每位患者發(fā)放一本結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測管理記錄本，內(nèi)容包括結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)，即在每次復(fù)診前連續(xù)3天，每天7個(gè)點(diǎn)監(jiān)測血糖，7個(gè)點(diǎn)是指空腹（指不進(jìn)食8小時(shí)次日早餐前）、中餐晚餐前及三餐后2小時(shí)、睡前血糖并記錄血糖值，同時(shí)記錄進(jìn)餐食物內(nèi)容、數(shù)量、烹飪方法、運(yùn)動、情緒變化、藥物等。血糖控制沒有達(dá)標(biāo)的每周復(fù)診一次[1]，血糖控制達(dá)標(biāo)的每月復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)攜帶血糖管理記錄本。在家血糖監(jiān)測期間，糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)患者依從性電話隨訪，每周或每月一次，督促病人監(jiān)測血糖及記錄血糖值等內(nèi)容并接受患者的咨詢。

2.3 血糖值曲線圖的繪制方法。（1）每位患者發(fā)放結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測記錄本，要求患者或照顧者在每次血糖監(jiān)測后記錄在本子上，內(nèi)容包括每天血糖監(jiān)測的時(shí)間、血糖值、進(jìn)食時(shí)間、飲食量、用藥量與時(shí)間，特別是胰島素劑量與注射時(shí)間以及每天的運(yùn)動量、運(yùn)動時(shí)間、特別的事件等。（2）對有電腦并有一定電腦知識的病人，希望他們利用Excel表記錄血糖值并記錄各事件。

2.4 門診醫(yī)患互動血糖值曲線圖解讀?；颊咴趶?fù)診時(shí)攜帶結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測記錄本或存儲血糖監(jiān)測Excel表的U盤，與醫(yī)護(hù)人員相互溝通，一起討論，根據(jù)記錄本中的記錄回顧性分析飲食、運(yùn)動、藥物等事件對血糖的影響，首先由醫(yī)生接診負(fù)責(zé)調(diào)整藥物治療方案，再由糖尿病?？谱o(hù)士接診，在糖尿病護(hù)理門診負(fù)責(zé)與患者一起解讀血糖監(jiān)測結(jié)果，進(jìn)行飲食運(yùn)動治療方案調(diào)整，每位患者溝通時(shí)間至少30分鐘。部分老年患者接受共享式教育，即每次3－5人參與，共同與糖尿病?？谱o(hù)士解讀血糖監(jiān)測的結(jié)果與原因，分享糖尿病醫(yī)學(xué)知識與血糖控制經(jīng)驗(yàn)。

2.5 觀察指標(biāo)。觀察患者在實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測與管理前及實(shí)施6個(gè)月后的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)的變化；由糖尿病專科護(hù)士評估患者自我血糖監(jiān)測的依從性，評估內(nèi)容有5項(xiàng)：（1）患者按醫(yī)生要求的血糖監(jiān)測頻率進(jìn)行監(jiān)測；（2）自我血糖監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)正確；（3）及時(shí)記錄血糖值；（4）自行繪制血糖值曲線圖；（5）定期進(jìn)行醫(yī)患互動解讀血糖譜。每項(xiàng)得分1－5分，總是（5分）：從不間斷地做；經(jīng)常（4分）：所做的次數(shù)多過一半；有時(shí)（3分）：所做的次數(shù)等于一半；很少（2分）：所做的次數(shù)少于一半；沒有（1分）：從來不這樣做；總分為25分。分?jǐn)?shù)越低代表患者的結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測依從性越差。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±S表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測與管理6個(gè)月后患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)均低于實(shí)施前（P＜0.005）；患者自我血糖監(jiān)測的依從性明顯提高（P＜0.005），見表1。

表1 實(shí)施前和實(shí)施后6個(gè)月患者生理指標(biāo)和自我血糖監(jiān)測的依從性調(diào)查評分（±S，n=102）

表1 實(shí)施前和實(shí)施后6個(gè)月患者生理指標(biāo)和自我血糖監(jiān)測的依從性調(diào)查評分（±S，n=102）

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討論

1.居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的實(shí)施和管理提高糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的效果。本研究顯示：實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測與管理6個(gè)月后患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)均低于實(shí)施前（P＜0.005），患者自我血糖監(jiān)測的依從性明顯提高（P＜0.005）；這與陳鴻爾等[2]研究結(jié)果一致。自我血糖監(jiān)測是糖尿病患者疾病自我管理的一種方法，但過于頻繁的監(jiān)測可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒及擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用支出。對居家糖尿病患者實(shí)施結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測和管理，通過復(fù)診前連續(xù)3天、每天7個(gè)點(diǎn)監(jiān)測血糖所得的血糖數(shù)據(jù)做出分析以確定問題，并采取行動增強(qiáng)患者血糖變化自我發(fā)現(xiàn)率，指導(dǎo)飲食運(yùn)動藥物治療方案的及時(shí)調(diào)整，減少潛在性血糖波動。此方法能加強(qiáng)患者和醫(yī)護(hù)人員的互動，為患者制定個(gè)體化降糖治療方案。病人血糖監(jiān)測結(jié)構(gòu)性更完善，明顯提高血糖監(jiān)測效果。居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測使患者在家就能完成以往需要去醫(yī)院才能完成的監(jiān)測結(jié)果，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，合理利用分配社會衛(wèi)生資源[1]。

2.居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的實(shí)施和管理提高健康教育的有效性。結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測能向醫(yī)護(hù)人員與患者提供個(gè)性化的血糖數(shù)據(jù)與系統(tǒng)性分析，使健康教育工具數(shù)據(jù)化、可視化、個(gè)體化，支持醫(yī)患之間進(jìn)行有效的互動，真實(shí)反饋患者的血糖變化以及治療的實(shí)際效果，并能對血糖控制與治療調(diào)整提供指導(dǎo)性建議，幫助患者及時(shí)了解自身血糖變化情況，促使其及時(shí)調(diào)整飲食和改進(jìn)生活方式，減少潛在性血糖波動，從而更有效地預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

糖尿病患者自己參與到疾病管理中，可以知道何時(shí)出現(xiàn)血糖上升或下降，清楚了解一天內(nèi)的血糖變動，可幫助患者“反省”自己的生活方式，主動、及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。此外，患者還能“親眼見證”這些調(diào)整措施能夠幫助血糖值回歸到目標(biāo)范圍內(nèi)，提高了治療依從性?；颊叨ㄆ诿吭碌教悄虿∽o(hù)理門診與醫(yī)護(hù)人員互動解讀血糖變化與生活方式之間的關(guān)系，得到了長期的糖尿病教育與幫助。

3.實(shí)施居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和要素。糖尿病患者居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的實(shí)施除了加強(qiáng)健康教育，培訓(xùn)正確使用血糖儀的技術(shù)，關(guān)鍵是指導(dǎo)和督促患者及時(shí)記錄血糖值，繪制血糖值曲線圖及生活事件，并且進(jìn)行醫(yī)患互動解讀進(jìn)行個(gè)性化血糖譜分析。本研究中對患者居家結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測的實(shí)施由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)和管理，互動解讀中以患者為治療中心，尊重患者，平等地與患者交流，增強(qiáng)醫(yī)患有效溝通，讓醫(yī)生和患者更為深入的了解真實(shí)病情，做出有效的治療決策，從而及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動、藥物等治療方案。結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測本身對疾病的改善作用不大，只有醫(yī)護(hù)人員和患者共同回顧討論自我血糖監(jiān)測的結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化血糖譜分析并采取積極措施，改變行為和調(diào)整飲食治療方法，才能使結(jié)構(gòu)性自我血糖監(jiān)測成為有效的糖尿病自我管理的工具[5]。

1 結(jié)構(gòu)性血糖檢測是個(gè)性化糖尿病管理的新方案——STeP研究數(shù)據(jù)證明結(jié)構(gòu)性血糖檢測能更有效的控制血糖和調(diào)整治療[J]. 糖尿病天地（臨床），2011,5(3):102

2 陳鴻爾，鄭亞華.結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測在個(gè)體化糖尿病飲食管理中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012,50(34):115-116,119

3 Heisler M，Vijan S，Makki F，Piette JD.Diabetes control with reciprocal peer support versus nurse care management：a randomized trial[J]. Ann Intern Med，2010 Oct 19,153(8):507-515

4 郭風(fēng)艷，楊雪梅，張紀(jì)平.便攜式血糖儀臨床使用及管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國護(hù)理管理，2012,12(10):75-77

5 蘇世萍，張岱，劉春紅.妊娠期糖尿病一日門診管理實(shí)踐與效果[J].中國護(hù)理管理，2012,12(7):66-68