□吳李敏WU Li-min

靜脈輸液是兒科藥物治療方法中最主要的給藥途徑，由于患兒認知差、治療依從性低，多不配合治療[1]，尤其在靜脈輸液穿刺及輸液過程中肢體躁動，易導致穿刺一次不成功，或輸液過程中發(fā)生液體外滲、針頭脫出等現象。六西格瑪法作為一種質量標準管理技術，通過定義－測量－分析－改進－控制五個階段，達到改善和控制服務流程的質量缺陷[2]。國內有許多成功案例[3]，2014年我們將六西格瑪管理法引入兒科靜脈輸液護理質量管理中，探討提高兒科靜脈穿刺成功率及提高護理質量的應用效果。

資料與方法

1.臨床資料。我院兒科自2014年1月開始實施六西格瑪管理法，將2014年1－5月在兒科住院治療的患兒386例作為觀察組，其中男204例，女182例，年齡10個月－12歲（6.32±3.48）歲；將2013年8－12月在兒科住院治療的患兒360例作為對照組，其中男188例，女172例，年齡1歲－13歲（6.27±3.29）歲，兩組患兒性別比、平均年齡及病種等基本資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.方法

2.1 定義。根據六西格瑪管理原則，成立管理小組，確定研究患兒年齡范圍限定為10個月至13歲，以提高兒科靜脈穿刺成功率和護理質量為目標。其中靜脈輸液穿刺一次成功率標準定義為：靜脈穿刺一次成功，輸液通暢直至當日輸液結束[4]。質量關鍵控制目標：穿刺成功率提高5%－10%，護理滿意度提高5%，組建以兒科護士為主的項目團隊，聘請六西格瑪黑帶大師進行培訓，做出項目框架圖。

2.2 測量。管理小組成員按照患兒靜脈輸液操作流程，收集2013年8－12月靜脈輸液386例，其中一次穿刺不成功45例（11.66%），一次穿刺成功率341例（88.34%）。定義穿刺不成功的關鍵控制指標：護士自身水平、環(huán)境因素、心理因素、患兒自身因素；護理質量的關鍵控制指標：就診環(huán)境、服務態(tài)度、等候輸液時間、交代輸液注意事項、穿刺技術水平。

2.3 分析。管理小組成員共同討論，分析影響穿刺一次不成功的因素。（1）護士自身水平低，血管選擇不適宜，穿刺部位不當，進針角度不當，進針方向偏差，固定不牢等；護士缺乏用藥常識，與患兒家屬介紹用藥常識不夠細致，溝通不良；（2）環(huán)境因素。輸液環(huán)境嘈雜、光線較暗；（3）心理因素?；純杭覍偃藬刀啵瑢ψo士要求高，護士心理壓力大，難以發(fā)揮正常水平；（4）患兒自身因素。發(fā)熱或脫水導致血管不充盈，回血不暢導致判斷失誤，不配合輸液肢體躁動等。

2.4 改進。（1）兒科護士需要定期進行輸液操作考核，直至熟練掌握輸液操作方能單獨為患兒輸液；合理安排排班，長期輸液、血管不明顯及彈性差的患兒應由高年資護士進行靜脈穿刺，以提高穿刺一次成功率；輸液前選擇彈性好且易固定的血管，穩(wěn)妥固定輸液針頭；輸液人數較多時，應在高峰時段多安排人力，以縮短患兒等候輸液時間。（2）加強病房管理，輸液操作時應清理無關人員，保持環(huán)境安靜，在光線充足處進行穿刺，或直接將患兒帶至專用輸液室穿刺，成功后再帶回病房；（3）加強與患兒及家屬的溝通，營造溫馨的家庭式病房氛圍。臨床研究發(fā)現，患兒處于恐懼狀態(tài)時，由于兒茶酚胺分泌增加可引起外周血管收縮，且可使痛閾降低[5]，從而導致患兒因穿刺疼痛極度不配合。因此應重視與患兒的溝通，對年齡稍大的患兒可通過鼓勵及講道理以克服恐懼感[6]，提高其對靜脈輸液的依從性。在輸液時要求1名患兒只能留1名家屬陪伴，減少護士心理壓力，有利于正常水平的發(fā)揮。（4）患兒因各種因素導致血管不充盈、彈性差時，可在輸液前10分鐘協助患兒飲水，局部血管熱敷，采用“一看、二摸、三按、四拍、五揉擠”的方法[7]；也可采取肢體垂吊法，以促進血管充盈，同時對患兒家屬講解各種保護血管的方法，如生馬鈴薯片外敷等。

2.5 控制。改進措施1個月后，根據項目管理要求，評估實施效果，對行之有效的予以推廣，納入常規(guī)輸液流程，沒有效果的予以改進，通過對“可控關鍵”要素的不斷調整，追求持續(xù)提高穿刺成功率與護理質量的目的。

3.觀察指標。觀察兩組患兒靜脈穿刺一次成功率，記錄靜脈輸液操作時間，分別在兩組患兒出院前向家屬發(fā)放自擬《靜脈輸液護理質量滿意度調查表》，比較六西格瑪管理法實施前后患兒家屬對護理質量滿意度。

4.統(tǒng)計學方法。所有數據均使用SPSSl5.0軟件進行分析，穿刺成功率、護理滿意度等計數資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗，檢驗標準：P＜0.05。

結果

1.靜脈穿刺成功率比較。實施后兒科靜脈穿刺一次成功率94.72%，操作時間＜8分鐘（96.11%），明顯高于實施前（P＜0.05、0.01），見表 1。

表1 六西格瑪管理實施前后靜脈穿刺成功率比較[n(%)]

2.護理質量滿意度比較。實施前共發(fā)放386份滿意度調查問卷，有效回收367份，有效回收率95.08%，實施后共發(fā)放360份滿意度調查問卷，有效回收352份，有效回收率97.78%，實施后患兒家屬對護理人員服務態(tài)度、等候輸液時間、交代輸液注意事項及穿刺技術水平方面滿意度均較實施前顯著提高（P＜0.01），實施后患兒家屬對就診環(huán)境滿意率較實施前略有提高，比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2、圖1。

表2 六西格瑪管理實施前后護理質量滿意度比較[n(%)]

圖1 實施前后護理質量滿意度比較柱形圖

討論

六西格瑪管理法是以數據分析為基礎，通過定義－測量－分析－改進－控制方法，從關注客戶需求出發(fā)，以用戶滿意度為目標[8]，即把工作對象的需求放置在日常具體工作及管理過程中，進行系統(tǒng)分析及精確測量，將缺陷進行量化，并從中找出影響質量的主要因素，有針對性提出改進質量缺陷的措施，使整個工作管理流程優(yōu)化，從而提高工作效率[9]。六西格瑪管理法的精髓是細節(jié)管理，它以關注工作對象的需求為特征，以達到工作對象滿意為最終目標[10]。六西格瑪管理法應用于兒科護理工作中，能夠使護理人員徹底轉變服務理念，把如何滿足患兒家長的需求當成護理服務的目標，提供優(yōu)質服務及細節(jié)服務，其最終目的就是提高護理質量，提高患者滿意度。

本文研究表明，通過實施六西格瑪管理法相關影響輸液穿刺成功率的因素調查分析，從中發(fā)現護理人員、輸液環(huán)境、患兒家屬及患兒自身因素等是影響靜脈穿刺成功率的關鍵要素。如患兒家屬人數多，等候輸液時間較長，患兒輸液依從性低，血管不充盈等因素，我們采取改進措施，增加輸液人員，熱敷局部血管，減少患兒家屬陪伴等，改善了患兒的血管條件，合理進行彈性排班，減少了患兒輸液操作時間。結果表明，經過持續(xù)改進，輸液穿刺成功率從88.34%提高到94.72%，操作時間＜8分鐘完成率從85.49%提高到96.11%，達到或超過定義質量控制目標。

進一步分析可以看出，由于靜脈輸液工作流程的優(yōu)化和改進，輸液環(huán)境和服務態(tài)度的改善，通過對患兒家屬護理質量調查評估后，就診環(huán)境、服務態(tài)度、等候輸液時間、交待輸液注意事項、穿刺技術水平滿意度分別提高2.68%、6.43%、11.01%、7.49%、6.98%，除就診環(huán)境受限外，其它可控關鍵指標均超過5%，均超過定義環(huán)節(jié)質量控制指標。由此可見，運用六西格瑪管理方法，通過對兒科靜脈穿刺護理質量關鍵指標的控制，有效減少了等待輸液的時間，滿足了患兒家屬各方面的需求，護理整體滿意度明顯提高。

六西格瑪管理法是一個持續(xù)改進及優(yōu)化管理的過程，兒科輸液流程的控制與完善也是一個不斷優(yōu)化的過程，本文僅僅從穿刺成功率與護理質量這兩方面進行了研究，而且數據全部來自我院兒科患兒及家屬，因此更準確的結論還需要大樣本的研究結果加以證實，但可以肯定的是，六西格瑪管理方法對提高兒科靜脈穿刺成功率和護理質量有積極的臨床意義。

1 榮德明，張英，謝功群.兒科靜脈輸液護理糾紛原因分析及對策[J].北方藥學，2013,10(12):173-174

2 Brady JE，Allen TT. Six Sigma Literature：A review and agenda for future research[J]. Qual Reliab Eng Int，2006,22(3):335-367

3 謝靈敏，郎云琴，王賡歌，等.應用六西格瑪方法縮短感染科查房藥物醫(yī)囑處理時間[J].中國醫(yī)院，2010,14(11):41-43

4 劉紅芳.六西格瑪管理在嬰幼兒靜脈輸液中的應用[J].吉林醫(yī)學，2013,34(11):2151-2152

5 孫影.兒童靜脈輸液負性情緒和疼痛的影響與分析[J].現代護理，2005,11(11):851-852

6 柳帆.應用六西格瑪管理方法提高門診輸液室護理服務滿意度[J].護理研究，2014,28(3A):864-866

7 顧菡.六西格瑪方法在兒科護士靜脈輸液中的應用[J].臨床合理用藥，2012,5(2A):114-115

8 Stephen H，Michael R，Kathy L，et al. Patient access and clinical efficiency improvement in a resident hospital-based women's medicine center clinic[J].The American Journal of Managed Care，2007,13(12):686-690

9 李亞蘭.六西格瑪管理法在手術室標本管理中的應用[J].當代護士（中旬刊），2014,(3):159-161

10 陳姬雅，朱玲鳳，繆滔，等.應用六西格瑪方法降低護理文書記錄缺陷率[J].中國醫(yī)院，2013,17(8):55-57