儂智虎 姚孝奎 田景衛(wèi)

云南文山州中醫(yī)醫(yī)院外科 云南文山 663000

輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)35例并發(fā)癥分析

儂智虎 姚孝奎 田景衛(wèi)

云南文山州中醫(yī)醫(yī)院外科 云南文山 663000

目的:探討分析輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，并探討相應(yīng)的預(yù)防措施。方法:回顧性分析在我院行輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的35例患者的臨床資料，總結(jié)有效的并發(fā)癥預(yù)防措施。結(jié)果:35例患者中發(fā)生尿路感染14例(40%)，出血10例(28.6%)，輸尿管黏膜損傷8例(22.8%)，輸尿管穿孔3例(8.6%)。結(jié)論:輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)患者術(shù)后均會(huì)存在不同程度的并發(fā)癥，應(yīng)熟練掌握常見并發(fā)癥的發(fā)病特點(diǎn)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

輸尿管鏡碎石取石術(shù);并發(fā)癥;臨床分析;防治

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療科技的不斷創(chuàng)新與完善，關(guān)于輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療設(shè)備也在不斷改進(jìn)與完善，輸尿管硬鏡下鈥激光技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、有效、術(shù)中出血少、安全、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于各類腔內(nèi)碎石手術(shù)治療中［1］。但由于患者自身身體健康狀況、術(shù)者實(shí)際技術(shù)水平以及所用設(shè)備質(zhì)量等多方面因素影響，患者術(shù)后極易出現(xiàn)各種不同程度的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)資料報(bào)道［2］，目前輸尿管硬鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到6%－10%左右，其中并發(fā)癥程度較為嚴(yán)重患者發(fā)生率達(dá)到0.5%－1%左右，嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生活質(zhì)量。為降低輸尿管硬鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本文對(duì)我院收治的35例并發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)有效的預(yù)防措施，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年8月－2013年10月在我院行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)的330例患者臨床資料，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥35例，35例患者中男26例，女9例;年齡35－59歲，平均(53.7±2.6)歲;病程4d－10個(gè)月;單發(fā)性結(jié)石者10例，多發(fā)性結(jié)石25例;輸尿管結(jié)石部位:上段18例，中段10例，下段7例。

1.2 方法

采取全身麻醉處理，取患者截石位，在輸尿管鏡硬鏡下經(jīng)尿道逆行從患者患側(cè)輸尿管將F4－5輸尿管插入，留置F10進(jìn)口導(dǎo)尿管。待妥善固定后，讓患者轉(zhuǎn)為俯臥位，墊高腹部，在C臂x光線監(jiān)視下，建立上盞通道，利用筋膜擴(kuò)大器在導(dǎo)管引導(dǎo)將腎造瘺口依次擴(kuò)張，在F14工作鞘中置入輸尿管鏡［3］。仔細(xì)探查結(jié)石位置，插入鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，體積較大的結(jié)石碎片應(yīng)用石鉗直接取出;若患者結(jié)石下段出現(xiàn)息肉包裹或結(jié)石下段息肉阻塞，則首先應(yīng)該采用鈥激光將息肉切除，然后再進(jìn)行碎石取石。應(yīng)用水流將碎石沖洗干凈，采用C臂X機(jī)以及內(nèi)鏡探查是否仍存在殘石，待確定無(wú)殘留碎石后應(yīng)將F5進(jìn)口雙J管在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，進(jìn)行引流，術(shù)畢。

2.結(jié)果

35 例患者中發(fā)生尿路感染14例(40%)，出血10例(28.6%)，輸尿管黏膜損傷8例(22.8%)，輸尿管穿孔3例(8.6%)。如表1所示。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

3.討論

輸尿管結(jié)石是臨床泌尿外科較為常見的一種疾病，臨床治療主要以手術(shù)為主，其中較為常用的是輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、后腹腔鏡切開取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)以及傳統(tǒng)開放手術(shù)等［4］。近年來(lái)由于鈥激光碎石設(shè)備的不斷完善與改進(jìn)，輸尿管硬鏡下鈥激光技術(shù)的重要性越來(lái)越突出，雖然與其他治療手段相比，輸尿管硬鏡下鈥激光技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但在病情、環(huán)境、設(shè)備等影響下，仍然會(huì)存在不同程度并發(fā)癥。本文對(duì)我院收治的330例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)35例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生達(dá)到10.6%，低于郭應(yīng)祿等研究報(bào)道結(jié)果(16.4%)，考慮可能是由于樣本量過(guò)少有關(guān)。筆者經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較為常見的并發(fā)癥主要包括以下幾種:

3.1 尿路感染。術(shù)后所有患者均出現(xiàn)一定發(fā)熱癥狀，但經(jīng)3－4d后均恢復(fù)正常，金大社經(jīng)相關(guān)研究表明，患者術(shù)后極易出現(xiàn)尿路感染，考慮其原因主要是由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、引流不充分、腎盂壓力過(guò)高、結(jié)石造成泌尿系梗阻等相關(guān)因素有關(guān)。因此術(shù)前行尿培養(yǎng)，膿腎先行腎造瘺引流，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、體溫等生命體征變化情況，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療，若患者出現(xiàn)高熱或體溫不升，血壓不穩(wěn)，心率快應(yīng)早期按感染性休克處理。術(shù)后每天應(yīng)用0.25%碘伏進(jìn)行造瘺口消毒，注意保持衛(wèi)生。應(yīng)在無(wú)菌操作條件下更換引流袋。上述措施可減少患者此項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 出血。出血是輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)患者最為常見的一種并發(fā)癥，若由于輸尿管黏膜損傷、引流管刺激等因素導(dǎo)致出血，一般在術(shù)后5d左右會(huì)自覺(jué)消失血尿癥狀。但大多數(shù)患者出現(xiàn)血尿、出血癥狀主要是由于腎實(shí)質(zhì)血管損傷所致［5］。因此在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者引流液的流量、性質(zhì)、顏色等，并及時(shí)做好相應(yīng)記錄;多注意臥床休息，將造瘺管夾閉造瘺管，積極采用輸血、止血等治療措施，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)采取介入栓塞出血血管。本組10例患者均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取對(duì)癥處理，24h后出血均停止，1－2d后尿色轉(zhuǎn)清。

3.3 輸尿管黏膜損傷。本組有8例患者出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷，一般而言，這種損傷程度較輕，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，立即抽回導(dǎo)管或?qū)Ыz，并不會(huì)損傷患者，但若術(shù)者進(jìn)行逆行插管時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)一步擴(kuò)張時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重黏膜損傷程度，導(dǎo)致輸尿管穿孔甚至撕裂。因此在進(jìn)行插管前，應(yīng)進(jìn)行輸尿管逆行造影，動(dòng)作應(yīng)輕柔，若在插管過(guò)程中遇到阻力不可強(qiáng)行，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲在黏膜下應(yīng)立即拔出。

3.4 輸尿管穿孔。主要是由于術(shù)者操作技術(shù)不熟練，在嵌頓結(jié)石處理過(guò)程中，取石鉗應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致輸尿管損傷，并未注意黏膜下切割傷，從而導(dǎo)致引流不通暢，尿液外滲，患者常常伴有腰部疼痛、酸脹等癥狀。因此術(shù)中應(yīng)定期詢問(wèn)患者是否有感腹部不適，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察腹部情況。本組3例患者均發(fā)現(xiàn)及時(shí)，指導(dǎo)患者頭高臥位、健側(cè)臥位，正確安放造瘺管、雙J管后完全治愈。

3.5 輸尿管撕脫。是輸尿管鏡術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，Johnson等統(tǒng)計(jì)5l17例中有17例發(fā)生，發(fā)生率為0.3%。方克偉等統(tǒng)計(jì)1100例中有2例發(fā)生，發(fā)生率為0.2%。本次研究中輸尿管撕脫0例，發(fā)生率為0%，可能由于樣本較少，與其他研究結(jié)果不符。輸尿管撕脫的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，因此在臨床中應(yīng)以預(yù)防為主。出入鏡時(shí)要溫柔操作，切記不可大幅度動(dòng)作，不可強(qiáng)行取結(jié)石，退鏡時(shí)會(huì)因阻力過(guò)大不易拔出，可插入導(dǎo)管，使腎內(nèi)液體流出，鎮(zhèn)痛處理，留置導(dǎo)管，作" 之"字形退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體。

綜上所述，近年來(lái)隨著腔內(nèi)泌尿微創(chuàng)技術(shù)以及鈥激光設(shè)備的不斷創(chuàng)新與完善，輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐漸慢慢取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但由于術(shù)者操作技術(shù)、患者自身情況等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后均會(huì)存在不同程度的并發(fā)癥，應(yīng)熟練掌握常見并發(fā)癥的發(fā)病特點(diǎn)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

［1］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:869－871.

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［3］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華秘尿外科雜志，2012，27(7):447－449.

［4］李遜，曾國(guó)華，陳文忠，吳開俊.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)［J］.中華泌尿外科雜志.2004(06)

［5］羅勇，靳風(fēng)爍，王洛夫，萬(wàn)江華，葛成國(guó)，蘭衛(wèi)華.輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管損傷的處理及預(yù)防［J］.創(chuàng)傷外科雜志.2010(02)

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1009－6019(2014)09－0216－02