郭紹敏

成都市德康醫(yī)院老年科 四川成 都610091

≥80歲的高齡患者不同降壓目標(biāo)治療的療效及安全性觀察

郭紹敏

成都市德康醫(yī)院老年科 四川成 都610091

目的:探討≥80歲的高血壓患者不同降壓目標(biāo)的療效和安全性。方法:選擇我院≥80歲的高血壓患者96人，隨機分配為目標(biāo)血壓150/ 90～140/90mmhg組(50人)和目標(biāo)血壓140/90～120/70mmhg組(46人)，隨訪觀察1年。選擇觀察指標(biāo)有聯(lián)合用藥種類及體位性低血壓、頭昏暈、餐后低血壓、心絞痛、腦卒中、肝腎功損害等不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果:150/90～140/90mmhg組中，1聯(lián)50%(25人)，2聯(lián)42%(21人)，3聯(lián)8%(4人)。140/90～120/70mmhg組中，1聯(lián)31%(14人)，2聯(lián)52%(24人)，3聯(lián)17%(8人)。兩組比較，存在統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05)。觀察不良反應(yīng)方面，150/ 90～140/90mmhg組中，體位性低血壓發(fā)生率4%(2人)，頭昏頭暈發(fā)生率6%(3人)，餐后低血壓發(fā)生率8%(4人);140/90－120/70mmhg組中體位性低血壓發(fā)生率23%(11人)，頭昏頭暈發(fā)生率30%(15人)，餐后低血壓發(fā)生率31%(14人)。兩組間比較，存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。但是在腦卒中發(fā)生率、心絞痛和肝腎功損害方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05;)。結(jié)論:針對≥80歲的高齡患者降壓目標(biāo)定為150/90mmhg較為合適。

高齡患者;降壓目標(biāo);安全性;療效

目前，我國老年人口已占總?cè)丝诘?3.26%［1］，預(yù)計到2020年，80歲以上者將占老年人口的12.37%。北京一項調(diào)查結(jié)果顯示≥80歲老年人高血壓的患病率已經(jīng)達(dá)到67.17%［2］。有薈萃分析認(rèn)為降壓治療可使80歲以上的高血壓患者致死性和非致死性心血管事件顯著減少，但總死亡率無下降。最近，老年高血壓試驗(HYVET)顯示血壓目標(biāo)控制在150/ 80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，能降低腦卒中死亡風(fēng)險39%，減少心力衰竭危險64%，降低總死亡危險21%。本研究通過對本院64例≥80歲高齡高血壓患者降壓的臨床分析，探討不同降壓目標(biāo)的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2012年6月～2013年5月來我院就診的96≥80歲首診高血壓患者為研究對象，其中男44例，女52例，年齡80～94歲，平均(83.72～85.84)歲。按中國高血壓防治指南2005年修訂版標(biāo)準(zhǔn)［3］，1個月隨訪3次血壓平均水平:收縮壓(160～199)或/和(90～109) mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn):①已知進(jìn)行性高血壓;②充血性心衰;③腎衰;④近6個月發(fā)生腦卒中或心臟事件;⑤繼發(fā)性高血壓;⑥已知生存期有限，如終末期疾病;⑦痛風(fēng);à血鉀＜3.5或＞5.5mmol/L;⑧癡呆;⑨生活不能自理。

1.2 方法:所有患者每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，qd。1周后觀察血壓如血壓控制不理想藥物加量，如加量后1周血壓控制仍舊較不理想，可加氫氯噻嗪或厄貝沙坦類藥物直至達(dá)標(biāo).同時對患者進(jìn)行飲食運動等健康生活生活方式的健康教育。

1.3 療效評價:達(dá)到降壓目標(biāo)血壓水平后，觀察患者所需藥物種類及聯(lián)合用藥情況。

1.4 不良反應(yīng):達(dá)到降壓目標(biāo)血壓水平后，觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。包括:體位性低血壓、頭昏頭暈、餐后低血壓、肝腎功能異常、心絞痛、腦卒中等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 選用降壓藥物及聯(lián)合用藥情況:150/90－140/90mmhg組50人中，其中1聯(lián)25人(50%)，2聯(lián)21人(42%)，3聯(lián)4人占8%。140/90－120/70mmhg組46人中，其中1聯(lián)14人(31%)，2聯(lián)24人(52%)，3聯(lián)8 人(17%)。兩組比較，存在統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05)。

表1 兩組所選降壓種類及人數(shù)n(%)

既往回顧性對照臨床試驗表明，任何普通降壓藥物降壓均可減少主要心血管事件的危險，且血壓降幅越大，風(fēng)險降低越大。但關(guān)于80歲或以上高血壓患者是否選擇降壓治療及其意義的爭論卻一直持續(xù)不斷。雖然部分研究已經(jīng)顯示，接受治療者卒中的發(fā)生減少，但其他研究則引起人們對年齡較大個體因服用降壓藥物死亡率增加的關(guān)注。國際上對于高齡高血壓患者降壓治療的目標(biāo)和獲益程度，一直存在不同觀點。最近，HYVET［4－5］試驗結(jié)果表明，高齡患者接受降壓治療絕不會為時已晚。在人口老齡化日益明顯的今天，HYVET試驗清晰地表明，高血壓治療沒有年齡界線，血壓控制在目標(biāo)血壓水平(小于150 mmHg)是超高齡患者減少心腦血管事件，獲得長壽的重要基礎(chǔ)。但是，HYVET實驗沒有進(jìn)一步研究更加強化的降壓是否適用于80歲以上的高齡患者。

本研究觀察表明高齡患者在降壓選擇藥物方面，140/90～120/ 70mmHg組的聯(lián)合用藥幾率明顯高于150/90～140/90mmHg組，并有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。結(jié)果提示如果高齡患者為了追求更強的降壓效果，將會明顯增加藥物劑量及聯(lián)合用藥的機會。比較不同降壓目標(biāo)情況下的不良反應(yīng)，較高目標(biāo)血壓組的體位性低血壓、頭昏頭暈發(fā)生率均明顯低于較強降壓目標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是，在一過性腦缺血、心絞痛和肝腎功損害方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。分析原因可能在于本研究樣本量過小或者觀察時間較短造成誤差。因此，本研究結(jié)果提示高齡患者使用降壓治療降壓目標(biāo)不宜太強，控制于150/90mmHg左右將可能更少發(fā)生各種不良反應(yīng)，患者能從降壓治療中獲益更多。這與最近國內(nèi)外一些研究結(jié)果一致。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE )2011年高血壓診療指南也指出，高齡高血壓患者降壓目標(biāo)值為＜150/ 90mmHg，建議最好采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓評估降壓效果糖尿病和其他高?；颊邿o需追求強化降壓，但必須全面分析其他危險因素靶器官損害或臨床疾病，對患者進(jìn)行綜合和個體化的干預(yù)［6］。我國2011年老年高血壓治療共識建議對高齡患者應(yīng)采取個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略［7］:首先將血壓降低至150/90mmHg，如果患者能良好耐受，方可繼續(xù)降壓，將140/90mmHg作為血壓控制的目標(biāo)。當(dāng)收縮壓在160mmHg以上時，可先將血壓降至150mmHg這一安全的中間值，然后在4～8周內(nèi)達(dá)標(biāo)即可。最近，JNC8委員會發(fā)布2014年美國高血壓指南重點提出60歲以上人群的目標(biāo)血壓為150/90mmHg，60歲以下人群目標(biāo)值為140/90mmhg，包括糖尿病和腎臟病患者。本次指南的重要修改將為醫(yī)生們的臨床實踐提供更充分的治療依據(jù)。

分析高齡患者降壓過程中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)的原因可能在于:老年人大動脈彈性降低，主動脈容積增大，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，外周血管阻力顯著增高，心臟及瓣膜的退行性改變致心臟順應(yīng)性降低，主動脈瓣返流常見，表現(xiàn)為SBP升高，脈壓增大［8］;同時，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性降低，B－受體敏感性、主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的敏感性及腎血流量和腎小球濾過率隨增齡而降低，因此，老年神經(jīng)體液機制調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生低血容量和體位性低血壓( PH)［9－10］。因此，老年人降壓應(yīng)緩慢，宜選用作用溫和、副作用小、服用方便的長效制劑。應(yīng)該避免使用大劑量利尿劑、中樞性降壓藥、直接血管擴張藥、神經(jīng)節(jié)阻斷劑及A－受體阻滯劑，避免引起PH。其次選藥應(yīng)個體化，并選能改善動脈彈性的降壓藥。

綜上所述，我們認(rèn)為將高齡高血壓患者的降壓目標(biāo)定為150mmHg是明智的。但是同時也應(yīng)該注意個體化原則。

［1］曹炳良中國人口老齡化發(fā)展趨勢百年預(yù)測研究報告［J］.中國社會工作，2009，(17):57－60.

［2］李艷芳，胡亦新，周玉杰等.北京市軍隊干休所80歲以上老年人1002例高血壓及治療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24 (8):627－630

［3］中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2005，13(6):s2－42

［4］Oliva RV Bakris GL.Management of Hypertension in the Elderly Population［J］.J Gerontol A Biol Sei.2012，67(12):1343－1351.

R544.1

B

1009－6019(2014)09－0203－02