章利 張鈞

淮安市第一人民醫(yī)院分院 江蘇淮安 223300 淮安市第一人民醫(yī)院 江蘇淮安 223300

盤內(nèi)外臭氧聯(lián)合骶管置管注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理及觀察

章利 張鈞

淮安市第一人民醫(yī)院分院 江蘇淮安 223300 淮安市第一人民醫(yī)院 江蘇淮安 223300

總結(jié)用盤內(nèi)外臭氧聯(lián)合骶管置管注射膠原酶的方法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)護(hù)理。護(hù)理工作主要做到患者在治療之前的各項(xiàng)準(zhǔn)備以及術(shù)中的護(hù)理管理、護(hù)理手術(shù)配合、并發(fā)癥的處置和術(shù)后的出院宣教，從而提高治愈率。40例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)用盤內(nèi)外臭氧聯(lián)合骶管置管注射膠原酶法治療，根據(jù)改良的Macnab腰腿疼痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)隨訪患者于術(shù)后3個月、6個月的療效優(yōu)良率分別為86.5%和90.6%。

膠原蛋白酶;臭氧;腰椎間盤突出癥;護(hù)理及觀察

臭氧盤內(nèi)注射治療椎間盤突出癥最早是在歐洲開始應(yīng)用［1］，在國內(nèi)，80年代開始有醫(yī)院開展這項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在全國許多醫(yī)院的疼痛科和骨科也已經(jīng)廣泛開展。膠原酶治療腰椎間盤突出癥則是另外一種治療方法，它和臭氧治療方法有所不同，依靠的是化學(xué)酶解。而將膠原酶溶核法和臭氧盤內(nèi)注射法結(jié)合在一起用于腰椎間盤突出癥，則是最近才出現(xiàn)的一種新方法。腰椎間盤突出之后，其中的纖維環(huán)會發(fā)生斷裂并向外突出，而其主要成分為膠原蛋白，膠原蛋白酶則可以對膠原蛋白起化學(xué)溶解作用。而臭氧對于突出的髓核內(nèi)的蛋白多糖則有化學(xué)氧化作用。在這雙重作用之下突出的髓核對于神經(jīng)根的壓迫作用就會大大減輕，從而減輕神經(jīng)根的炎癥和疼痛癥狀［2］［3］。近年來我們對選擇了40例腰椎間盤突出患者，將這種聯(lián)合治療的方法運(yùn)用在這些患者身上，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下聯(lián)合臭氧和膠原酶的治療，得出了一些治療和護(hù)理體會，而護(hù)理工作在手術(shù)中和術(shù)后都是非常重要的，我們將護(hù)理工作總結(jié)如下:

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～12月我院收治的腰椎間盤突出癥患者40例，男22例，女18例，年齡35～80歲，平均53.9歲。患者都有各種程度的腰腿疼痛病史，病程3個月～25年，平均2.6年。每個病人都檢查了CT或MRI并結(jié)合腰椎間盤突出的臨床癥狀、體征從而得以確診。一共有96節(jié)椎間盤突出，其中L3～L4 27節(jié)，L4～L5 37節(jié)，L5～Sl 32節(jié)。40例患者事先由專業(yè)操作人員按隨機(jī)編號，應(yīng)用盤內(nèi)外臭氧聯(lián)合骶管置管注射膠原酶法治療。

機(jī)器使用的是德國西門子公司的數(shù)字C臂機(jī)，常規(guī)使用15cm長18號腰椎間盤穿刺針，藥物為上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)的膠原酶，計(jì)量為600U/瓶，專用消毒包1個，醫(yī)用臭氧發(fā)生器由山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)折刀位，除部分腰椎骶化和骶椎腰化的病人之外，都常規(guī)選擇旁正中入路法。具體過程如下:患者俯臥于放射治療床上，呈俯臥折刀位，患側(cè)距棘突旁開5～12cm處為穿刺入路點(diǎn)，皮膚及皮下組織以利多卡因做局部浸潤麻醉，在X光引導(dǎo)下，我們就可以確切知道腰椎間盤的突出平面，穿刺針與患者身體矢狀面呈大約45度進(jìn)針，當(dāng)手感穿刺到位之后以C臂機(jī)做正、側(cè)位透視定位，理想位置為針尖在椎間盤中央或后三分之一區(qū)域，為了明確椎間盤突出的類型，常規(guī)做間盤造影，注入造影劑歐乃派克1～2ml，觀察造影劑的分布情況。然后，經(jīng)穿刺針注入濃度為50ūg/ ml的臭氧10～35ml，但要根據(jù)注射時的手感壓力來掌握注入臭氧的總量，因?yàn)?，纖維環(huán)未破裂患者由于組織致密所以推注時注射器壓力高，而纖維環(huán)破裂的患者臭氧則容易進(jìn)入硬膜外腔［4］［5］。

注入臭氧完成后，再行骶裂孔置管。患者體位不變，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因浸潤局麻，摸到骶骨裂口之后用18號穿刺針垂直刺人，針尖到達(dá)骨質(zhì)后，針體向尾椎方向傾斜與患者矢狀面呈10～25度角，向頭側(cè)進(jìn)針約5cm之后取出針芯，接無阻尼注射器做注氣實(shí)驗(yàn)，如果無阻力，回抽無血和腦脊液，則將穿刺針轉(zhuǎn)向使得針尖開口斜面朝向骶前壁，這時就可以將帶鋼絲芯的硬膜外導(dǎo)管慢置入。定好深度后，經(jīng)C臂機(jī)定位，將導(dǎo)管尖端正好對準(zhǔn)突出的椎間盤，拔出鋼絲管芯，縫針固定好導(dǎo)管，返回病房。連續(xù)兩天經(jīng)導(dǎo)管向硬膜外腔注入臭氧10毫升/天，術(shù)后第三天給予膠原酶1200U。注射前觀察導(dǎo)管的置入長度，防止導(dǎo)管位置變動，如導(dǎo)管脫出，則需重新置管。囑病人保持俯臥折刀體位約5～9小時，然后臥床休息3天，術(shù)后可以酌情使用抗生素以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)改良的Macnab腰腿疼痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)隨訪患者于術(shù)后3個月、6個月的療效，見表1。

表1 改良的Macnab腰腿疼痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 for Windows英文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，顯著性水平為P＜0.05。

1.5 結(jié)果

所有病例均全部穿刺成功?；颊咝兄委熀笠粋€星期內(nèi)癥狀均有不同程度的減輕。5例患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，但是3天之后癥狀自然消失。所有患者均未有椎間間隙感染、血腫、神經(jīng)根損傷和血管破裂出血等并發(fā)癥。

根據(jù)改良的Macnab腰腿疼痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的隨訪結(jié)果見表2。

表2 40例患者療效隨訪情況(例數(shù))

結(jié)果顯示本法治療后3個月時的優(yōu)良率為86.5%，6個月時的優(yōu)良率為90.6%，P＜0.05。

2.護(hù)理及觀察

2.1 治療前準(zhǔn)備

術(shù)前需要對患者做好心理護(hù)理，以減輕其不良情緒反應(yīng)，因?yàn)橹委熀?天內(nèi)需要患者絕對臥床，所以術(shù)前要訓(xùn)練其臥床大小便，并需要家屬的配合;為了保持患者術(shù)后的大便通暢，術(shù)前3天需進(jìn)清淡飲食，多吃食蔬菜和水果，如患者既往就有便秘史，那就要按醫(yī)囑給患者使用平緩的導(dǎo)瀉藥和開塞露塞肛，并讓患者家屬學(xué)會腹部按摩以利于大便，由于一旦發(fā)生椎間盤內(nèi)感染就很難控制，所以治療前需再次體檢，并重點(diǎn)檢查患者腰背部皮膚有沒有破損和感染，如果有感染則需暫緩手術(shù)并給予抗生素治療，病情需要的話要請相關(guān)科室會診。本次治療的病人都按照以上要求充分準(zhǔn)備，沒有發(fā)生便秘和局部感染［6］［7］。

2.2 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前讓患者排空了大小便，以免俯臥折刀體位時壓迫膀胱和腸道產(chǎn)生不適感。腹部墊枕的選擇要柔軟適度，以患者自我感覺良好為標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中，作為護(hù)理人員需要時刻觀察患者的各種生理反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，常規(guī)可給予高流量吸氧。做好患者術(shù)中的心理護(hù)理也是很重要的，讓患者知道手術(shù)中是會使用麻醉藥物的，疼痛不會太厲害的，讓其消除過分緊張的情緒，從而能配合手術(shù)。如果患者緊張情緒特別激烈可以適度遵醫(yī)囑使用英諾凡合劑以起到鎮(zhèn)靜作用。

當(dāng)手術(shù)時開始推注臭氧和膠原酶的時候，護(hù)理人員需要嚴(yán)密注意患者的各種反應(yīng)。在推注臭氧的時候，患者會出血明顯的脹痛感，如果疼痛劇烈則需要減少推注的速度，或多次推注，或以微量注射泵推注，這樣就能減少患者的脹痛感。在做膠原蛋白酶推注時，必須要先做延時椎管內(nèi)麻醉試驗(yàn)，即以百分之二的鹽酸利多卡因硬膜外注射，在20min之后確定患者沒有下肢的麻木、雙腿無力甚至下肢無法運(yùn)動，呼吸抑制等癥狀時，才可以注射蛋白酶，從而保證患者的絕對安全。術(shù)后的體位護(hù)理方面，如果是中央型突出則需要俯臥6小時，如果是側(cè)方型突出則需要向?qū)?cè)方向側(cè)臥6小時。因?yàn)槭蔷植柯樽?，所以患者術(shù)后就可以飲食，飲食標(biāo)準(zhǔn)以清淡為主，輔以水果。

3.小結(jié)

臭氧盤內(nèi)注射和硬膜外前間隙膠原蛋白酶注射治療均是微創(chuàng)治療腰椎間盤突癥的好方法。而將這兩種方法結(jié)合在一起的聯(lián)合治療法則是復(fù)合了這兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，將融盤內(nèi)治療和盤外治療融為一體，進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，互相取長補(bǔ)短，在原有的基礎(chǔ)上提高了治療效果，減輕了不良反應(yīng)，是一種切實(shí)可行的治療方法。在治療過程中，嚴(yán)格科學(xué)的護(hù)理工作能很大程度上減輕患者的不良反應(yīng)，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，為治療保駕護(hù)航，造福廣大患者［8］。

［1］李靖，殷世武，項(xiàng)廷淼.射頻靶點(diǎn)熱凝消融聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，13(6):143～145.

［2］沈淋源，陳國勝，莊霓，陳奕彬.中西醫(yī)結(jié)合分期治療腰椎間盤突癥［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，8(5):223～224.

［3］Muto M，Andreula c，Lenonardi M.Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen－ozone(O2－O3)injection［J］.Neuroradical，2004，31(6):183～189.

［4］張少臣.經(jīng)骶裂孔硬膜囔前間隙置管術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005，21，1:29～30.

［5］何曉鋒，李彥豪，陳漢威等.臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析［J］.中國介入影像與治療學(xué).2005，2，5:398～402.

［6］Sussman BJ.Inadequacies and hazards of chymopapain injectionsas treatment for intervertebral disc disease［J］.Neurosurg，1975，42:389～395.

［7］鄭寶森，史可梅，梁向東，等.經(jīng)骶裂孔置管盤外注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥187例［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10，(3):133 ～136.

［8］Bocci V，ed.Ossigeno－ozono therpia［M］.Milan:Cssa Editrice Ambrosiana.2000.267～273.

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