殷加玲

江蘇省連云港市急救中心護(hù)理部 江蘇連云港 222004

院前急救護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

殷加玲

江蘇省連云港市急救中心護(hù)理部 江蘇連云港 222004

目的:根據(jù)院前急救護(hù)理工作的特殊性，設(shè)計(jì)形成院前急救護(hù)理記錄單，全面提高院前急救護(hù)理質(zhì)量。方法:按照簡單實(shí)用、易于操作、規(guī)范便捷的原則，自行設(shè)計(jì)院前急救護(hù)理記錄單。結(jié)果:院前急救護(hù)理記錄單主要包括接診時(shí)間、病人基本信息、出車類別、體格檢查、受傷情況、搶救處置措施、轉(zhuǎn)院病人狀態(tài)、與醫(yī)院交接信息等內(nèi)容。結(jié)論:院前急救護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用對(duì)院前急救起到了重要的作用。

院前急救;護(hù)理;記錄單

院外急救醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量直接決定了傷病員的搶救成功率，與居民的生命安全息息相關(guān)［1］。在執(zhí)行院前急救任務(wù)時(shí)，及時(shí)記錄和保存院前急救的相關(guān)信息，對(duì)成功救治病人及提高管理質(zhì)量至關(guān)重要。規(guī)范院前急救相關(guān)登記表格不僅能夠客觀反映院前急救工作執(zhí)行情況，而且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)院前急救工作的安全隱患、防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為制定院前急救規(guī)章制度提供依據(jù)［2］。為全面提高院前急救護(hù)理質(zhì)量，我中心根據(jù)院前急救護(hù)理工作的特殊性，設(shè)計(jì)形成院前急救護(hù)理記錄單，取得了較好

效果。

1 記錄單的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)思路

要求使用方便，節(jié)約時(shí)間，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中短時(shí)間內(nèi)記錄病人的個(gè)人情況、疾病狀況、體格檢查、搶救處置措施以及與醫(yī)院交接時(shí)病人基本狀況等信息，利于院前和院內(nèi)的交接和資料保存，同時(shí)也利于產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時(shí)的自我舉證。

1.2 設(shè)計(jì)方法

針對(duì)本市院前急救特點(diǎn)和急救覆蓋區(qū)域大，兼有縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診的特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，組織護(hù)理部及急救科骨干人員擬定初稿，經(jīng)全科討論后開始試行，在實(shí)際使用過程中對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行修改，最終形成《院前急救護(hù)理記錄單》。

1.3 版式內(nèi)容

《院前急救護(hù)理記錄單》主要包括接診時(shí)間、病人基本信息、出車類別、體格檢查、受傷情況、搶救處置措施、轉(zhuǎn)院病人狀態(tài)、與醫(yī)院交接信息八部分內(nèi)容，表格最后附有出車護(hù)士、出車醫(yī)生、醫(yī)院接診護(hù)士簽字欄。記錄表右上角由中心統(tǒng)一印制病歷號(hào)，便于科內(nèi)保存和調(diào)用。記錄表具體內(nèi)容見表1。

表1 院前急救護(hù)理記錄單

［與醫(yī)院交接］到醫(yī)院時(shí)間:年月日時(shí)分;意識(shí)狀態(tài):□清楚□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷;生命體征:T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg，SPO2%靜脈通道:□通暢□堵塞□脫落其它物品交接:□有□無出車護(hù)士:出車醫(yī)生:送往醫(yī)院:醫(yī)院接診護(hù)士簽名:

2 記錄單的應(yīng)用

2.1 記錄要求

記錄單具體填寫時(shí)，應(yīng)注意接診時(shí)間為抵達(dá)現(xiàn)場患方告知相關(guān)病情的具體時(shí)間，要求具體到時(shí)到分;病人基本信息為所需救護(hù)人員的一般個(gè)人信息，并根據(jù)醫(yī)生檢查填寫初步診斷信息;出車類別要求具體填寫抵達(dá)的救護(hù)現(xiàn)場地址;受傷情況需勾選病人傷痛部位，同時(shí)記錄簡要病況;與醫(yī)院交接信息要填寫救護(hù)車抵達(dá)醫(yī)院時(shí)的基本情況。

2.2 使用要求

該記錄單適用于院前急救護(hù)理，記錄要完整、客觀、準(zhǔn)確;要求統(tǒng)一記錄格式，字跡清楚，書寫規(guī)范，禁止涂改;記錄表上的諸項(xiàng)內(nèi)容和相關(guān)簽名均為原始記錄資料，要求親筆簽名。

3 小結(jié)

在執(zhí)行院前急救任務(wù)時(shí)，記錄和保存執(zhí)行院前急救的相關(guān)信息，記錄院前搶救措施，患方的要求以及相關(guān)的告知內(nèi)容等各種相關(guān)證據(jù)，在保障患方利益的同時(shí)可以起到保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益［3］。在急救護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該記錄單涵蓋了從抵達(dá)救護(hù)現(xiàn)場到接回病人的所有時(shí)間內(nèi)病人的基本情況及搶救處理措施等內(nèi)容，且多為勾選項(xiàng)目，護(hù)士只需在相應(yīng)項(xiàng)目前打勾即可，內(nèi)容齊全，記錄簡單，具有較好的適用性。同時(shí)，書面的交接班也能對(duì)院內(nèi)院外護(hù)理人員交接起到督促作用，保證交接質(zhì)量，規(guī)范了院前急救護(hù)理流程，規(guī)范了護(hù)理行為。院前急救護(hù)理記錄單促進(jìn)了院前急救工作項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展，有利于院前急救護(hù)理工作的質(zhì)量控制。在后續(xù)研究中，將進(jìn)一步對(duì)此表格進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理，保留紙質(zhì)記錄的同時(shí)，將記錄內(nèi)容與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)同步，以推動(dòng)院前急救護(hù)理的信息化的實(shí)現(xiàn)。

［1］葉再元，蔡文偉，徐偉偉，等.浙江省院外急救資源現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3(1):19－24.

［2］張生華，周曉華.院前急救相關(guān)登記表格的建立與實(shí)施效果［J］.全科護(hù)理，2011，9(9):2411－2412.

［3］漆曙光，李燦華，嚴(yán)鳳霞.院前急救登記表格的設(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(13):157－159.

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