于發(fā)敏 龔文憑 閔 月

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

品管圈在降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷發(fā)生率中的應(yīng)用

于發(fā)敏 龔文憑 閔 月

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

目的探討品管圈在胸外科術(shù)前導(dǎo)尿中降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的應(yīng)用效果。方法運(yùn)用品管圈管理方法規(guī)范術(shù)前留置導(dǎo)尿操作流程的管理。結(jié)果實(shí)施品管圈管理后尿道損傷發(fā)生率從活動(dòng)前的1.905%降至活動(dòng)后的0.488%達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論運(yùn)用品管圈的方法規(guī)范術(shù)前留置導(dǎo)尿操作流程，提高了插管的成功率，保證了患者的安全，提高了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)成員凝聚力和責(zé)任感，值得臨床推廣應(yīng)用。

品管圈；氣囊導(dǎo)尿管；尿道損傷

雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有操作簡(jiǎn)單、容易固定、使用方便、不易盤(pán)繞在膀胱內(nèi)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，但若操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致尿道損傷。品管圈活動(dòng)是指同一工作場(chǎng)所、工作性質(zhì)相類(lèi)似的基層人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)而組成的團(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，應(yīng)用各種品質(zhì)管理手法、全員參加，對(duì)團(tuán)隊(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。本文探討運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理方法降低留置氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷發(fā)生率，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：①在開(kāi)展品管圈活動(dòng)前的2012年1月至2012年12月我科術(shù)前常規(guī)留置雙腔氣囊尿管患者共420例，其中食管癌切除術(shù)202例，肺癌手術(shù)218例，尿道損傷 8 例，均為男性患者，發(fā)生率約1.905%，年齡為59～72歲，平均年齡63歲。6例患者重新插管成功，2例患者插管失敗后行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，保留造瘺管7～10 d，試行排尿順利后拔出膀胱造瘺管。②在開(kāi)展品管圈后的2013年1月至2013年12月，我科術(shù)前導(dǎo)尿410例，因?qū)驅(qū)е履虻罁p傷2例，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，2例均重新插管成功，未給患者造成更嚴(yán)重的后果。導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率從活動(dòng)前的1.905%降低至活動(dòng)后的0.488%。③我科于2013年1月引入品管圈理論，成立品管圈，共有圈員10名，其中包括1名泌尿科副主任醫(yī)師，1名胸外科主治醫(yī)師，1名副主任護(hù)師，1名主管護(hù)師，4名護(hù)師，2名護(hù)士。小組成員年齡24～49歲，學(xué)歷為大專(zhuān)、本科及碩士。

1.2 方法：所有10名圈員投票選出圈長(zhǎng)為科室業(yè)務(wù)副護(hù)士長(zhǎng)，科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。每周召開(kāi)圈會(huì)1次。投票確定“同心圈”為圈名，其寓意是全體醫(yī)護(hù)人員同心協(xié)力，滿(mǎn)載著患者及家屬的重托與希望，保障患者治療的安全，減輕患者的痛苦，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。按照品管圈的十個(gè)步驟，即主題選定、計(jì)劃制定、目標(biāo)設(shè)定、解析目標(biāo)、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)[3]。具體做法如下：

1.2.1 主題選定。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，將導(dǎo)尿過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一一列出，并就總結(jié)出的問(wèn)題從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5、3、1”的評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題-降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的發(fā)生率。主題選定的理由是為保障患者的安全，減輕患者不必要的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度，減少醫(yī)療糾紛。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查。回顧性調(diào)查2012年1至12月我科術(shù)前常規(guī)留置雙腔氣囊尿管致尿道損傷8例患者，均為男性，年齡為59～72歲，平均年齡63歲。6例患者重新插管成功，2例患者插管失敗后行膀胱造瘺術(shù)。其原因?yàn)樽o(hù)士對(duì)男性尿道的解剖構(gòu)造不熟悉和對(duì)導(dǎo)尿技術(shù)操作不熟練，動(dòng)作粗暴，插管深度不夠，氣囊注水太少，對(duì)患者解釋不到位致患者緊張配合不好，操作前對(duì)患者評(píng)估不準(zhǔn)確，選擇尿管過(guò)粗，尿管質(zhì)量差。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定。擬定圈能力為75%。①明顯降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的發(fā)生率，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）；②提高護(hù)理人員導(dǎo)尿的成功率，掌握留置導(dǎo)尿患者的觀(guān)察及護(hù)理知識(shí)[4]。

1.2.4 原因分析。對(duì)氣囊尿道致尿管損傷的各種原因從護(hù)理人員因素、導(dǎo)尿管因素、患者因素3個(gè)方面進(jìn)行分析、討論，并繪制出原因分析圖，對(duì)全部的末端原因進(jìn)行討論，得出：①操作者習(xí)慣性思維致尿管損傷是主要原因，對(duì)尿道的解剖及球囊導(dǎo)尿管的構(gòu)造不熟悉，插入長(zhǎng)度不準(zhǔn)確；②護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)尿后未見(jiàn)尿液，沒(méi)有進(jìn)行多方面的檢查，認(rèn)為患者排尿后膀胱無(wú)尿便向球囊內(nèi)注水固定；③患者對(duì)導(dǎo)尿的目的意義不明確，致恐懼、怕疼、思想負(fù)擔(dān)過(guò)重、精神高度緊張；④尿管選擇不當(dāng)，術(shù)前未充分評(píng)估患者，選擇的導(dǎo)尿管過(guò)粗；⑤尿管沒(méi)有充分潤(rùn)滑，插入深度不夠，氣囊未完全進(jìn)入膀胱。操作者習(xí)慣性思維和操作技術(shù)不熟練是尿道損傷的真正原因。 見(jiàn)圖1。

圖1 原因分析圖

1.2.5 制定對(duì)策并實(shí)施。①加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。品管圈小組成員召開(kāi)會(huì)議，一切以降低導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率為目標(biāo)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、借鑒同行經(jīng)驗(yàn)、請(qǐng)泌尿科醫(yī)師進(jìn)行男性尿道解剖生理知識(shí)專(zhuān)題授課 ，讓護(hù)士熟悉男性尿道細(xì)長(zhǎng)，有2個(gè)彎曲和3個(gè)狹窄的特點(diǎn)[5]；護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)士以實(shí)物展示的形式讓護(hù)士直觀(guān)雙腔氣囊尿管結(jié)構(gòu)，如果按單腔導(dǎo)尿管的長(zhǎng)度插入雙腔導(dǎo)尿管時(shí)，雙腔導(dǎo)尿管的氣囊就會(huì)位于尿道而達(dá)不到膀胱內(nèi)，此時(shí)如果向氣囊注水，膨起的球形氣囊就會(huì)造成尿道受壓迫，時(shí)間長(zhǎng)了局部缺血缺氧致尿道損傷。經(jīng)品管圈成員查檢發(fā)現(xiàn)，1例患者屬此類(lèi)原因，因此置雙腔氣囊尿管時(shí)見(jiàn)尿后再插入6 cm以上[6]，左手固定好尿管，右手持注射器向氣囊內(nèi)注入生理鹽水固定，防止患者用力使尿管滑出。對(duì)年輕護(hù)士培訓(xùn)導(dǎo)尿操作技術(shù)和對(duì)患者評(píng)估的方法，進(jìn)行嚴(yán)格考核人人過(guò)關(guān)；如因?qū)虼碳ふT發(fā)尿道痙攣，可用2%利多卡因5 mL和石蠟油5 mL從尿道口注入， 減少尿道痙攣和摩擦致機(jī)械損傷。②插管動(dòng)作輕柔，避免操作粗暴及導(dǎo)尿管移動(dòng)摩擦，損傷尿道。③導(dǎo)尿時(shí)未見(jiàn)尿液、不確定尿管是否在膀胱內(nèi)，調(diào)整尿管位置或按壓患者恥骨上方，可有尿液引出。為保險(xiǎn)起見(jiàn)，導(dǎo)尿前囑患者不要排空膀胱，以免因?qū)蚝笪匆?jiàn)尿液誤認(rèn)為膀胱內(nèi)無(wú)尿。④氣囊內(nèi)注入鹽水量成人15～20 mL，小兒2～5 mL，注水過(guò)少達(dá)不到固定目的，過(guò)多氣囊過(guò)大壓迫尿道致局部損傷。⑤加強(qiáng)對(duì)患者的健康知識(shí)宣教，講解導(dǎo)尿目的、留置時(shí)間、留置期間的注意事項(xiàng)，消除患者恐懼、緊張情緒[7]。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 有形成果：經(jīng)過(guò)品管圈方法應(yīng)用，尿道損傷發(fā)生率由2012年的1.905%降到2013年的0.488%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無(wú)形成果：通過(guò)運(yùn)用品管圈的管理手段，參與人員利用學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)充實(shí)自己，不斷創(chuàng)新求進(jìn)步，向一流實(shí)力挑戰(zhàn)；學(xué)習(xí)到各種品管手法，對(duì)解決問(wèn)題得心應(yīng)手；獲得正確品管意識(shí)，充分發(fā)揮人人都是管理者的作用。同事間關(guān)系更加融洽，團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、榮譽(yù)感都得到明顯提升，增加了凝聚力。為品管圈在各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)中運(yùn)用積累了經(jīng)驗(yàn)，取得了成效。

3 討 論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，保證留置尿管患者的護(hù)理安全：留置尿管是胸外科患者術(shù)前常規(guī)的一項(xiàng)操作，但插管會(huì)造成患者生理和心理上的負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生會(huì)影響患者的治療，增加治療費(fèi)用，是嚴(yán)重的不良事件。針對(duì)導(dǎo)尿致尿道損傷存在的醫(yī)護(hù)、患、材料3方面的原因，品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制定實(shí)施對(duì)策，結(jié)果顯示導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率從活動(dòng)前的1.905%降低至活動(dòng)后的0.488%，完成了既定目標(biāo)，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了患者安全，患者滿(mǎn)意度從活動(dòng)前的95%提高到了98%。雖然本次活動(dòng)已取得一定成效，但距離零缺陷目標(biāo)還有一定距離，仍需圈員不斷努力，應(yīng)用PDCA管理循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.2 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高工作效益：通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的操作流程：包括患者的管理流程、留置導(dǎo)尿的操作流程、護(hù)理流程及拔管流程。保正了患者安全，預(yù)防了不良事件的發(fā)生，提升了醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)，并在全院推廣應(yīng)用 。

3.3 品管圈活動(dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作積極性：在管理工作中，高度重視人的因素，一切管理活動(dòng)均以調(diào)動(dòng)人的積極性，做好人的工作為本。有研究表明，開(kāi)展品管圈活動(dòng)提高護(hù)士的工作熱情、責(zé)任心，更能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神及工作滿(mǎn)足感。品管圈活動(dòng)的精神是全員參與、全員發(fā)言、全員分擔(dān)的體制，增加了溝通與協(xié)作，發(fā)掘了圈員的潛能，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神[8]。

3.4 品管圈活動(dòng)培養(yǎng)護(hù)士參與護(hù)理管理的意識(shí)：品管圈活動(dòng)能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士參與管理的意識(shí)。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓護(hù)理人員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享受更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。活動(dòng)過(guò)程中尤其在現(xiàn)狀分析階段，圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴分析找出了造成患者尿道損傷的各種原因，從不懂到熟悉繪制并應(yīng)用各種圖表，使圈員自身價(jià)值得到最佳的體現(xiàn)，為他們創(chuàng)造了一個(gè)愉悅的工作環(huán)境，讓他們?cè)诠ぷ髦蝎@得滿(mǎn)足感與成就感。這種無(wú)形的成果，充分調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性，提高了圈員學(xué)習(xí)自主性。圈員的科研意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，從而進(jìn)一步提高了護(hù)理品質(zhì)改善能力。

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