劉建秦，周桂婭，陳大龍，何海濤

（解放軍第八二醫(yī)院放射科，淮安 223001）

流感合并肺炎發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭患者的早期臨床特征

劉建秦，周桂婭，陳大龍，何海濤

（解放軍第八二醫(yī)院放射科，淮安 223001）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的病毒性急性呼吸道傳染病，合并肺炎的重癥患者病死率高，救治困難［1］。臨床上對流感合并肺炎的嚴(yán)重呼吸衰竭患者的救治一直是一個難題。因此，分析此類患者的的早期臨床特征，總結(jié)其影像及臨床表現(xiàn)具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月1日至2014年1月31日來解放軍第八二醫(yī)院就診的有流感樣臨床表現(xiàn)患者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 留取患者鼻咽拭子標(biāo)本，通過檢測呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原，陽性者確診為流感病例［1］。胸部 X線片提示肺炎者入選。用Chemicon直接免疫熒光試劑盒對所有標(biāo)本進行直接免疫熒光檢測。篩查試劑中含有7種混合單克隆抗體，即腺病毒（ADV）、流感病毒A（IFVA）、B型（IFVB）、副流感病毒1、2、3型（PIV1、2、3）及呼吸道合胞病毒（RSV）單克隆抗體。當(dāng)篩查試驗為陽性時，再用單一特異性單克隆抗體對標(biāo)本進行檢測。

1.3 方法

1.3.1 資料采集 采用前瞻性方法，對入選病例，使用統(tǒng)一的調(diào)查表，就診當(dāng)日采集患者年齡、首發(fā)癥狀、最高體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診時間等情況。留取血標(biāo)本行血氣分析、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等檢查。所有病例常規(guī)行正位胸部X

線片檢查［2］。以兩肺上、中、下共6個肺野計算，記錄病變累及范圍、病變分布、病灶形態(tài)。

1.3.2 治療方法 對入選病例，就診當(dāng)日繼續(xù)或立即開始奧司他韋抗病毒治療75 mg或150 mg，2次／d［3］。所有確診病例立即收入具備防控條件的病房，單獨隔離。入院后對于發(fā)生呼吸衰竭病例，適時使用呼吸機輔助通氣維持動脈血氧飽和度（SaO2）＞0.90。采用肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略［4］。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 11.6軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共19例流感確診病例獲得完整資料。19例患者均為二代病例（即在原發(fā)病例出現(xiàn)后，受其傳染而發(fā)生的病例）。其中能夠獲得明確接觸史的病例6例，從接觸到發(fā)病時間4 d（1～8 d）。19例患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診間隔時間為4 d（0～8 d）。所有患者均未接種肺炎球菌疫苗和季節(jié)性流感疫苗?；颊呔驮\時年齡為20～38歲，平均30歲；持續(xù)高熱（體溫≥39℃）＞3 d患者8例；氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）為134.4～471.3，中位數(shù)為379.3；白細(xì)胞（WBC）為（2.4～18.8）×109個／L，中位數(shù)為6.3×109個／L；淋巴細(xì)胞（L）為（0.4～2.1）×109個／L，中位數(shù)為1.1×109個／L；CRP為（5～160）mg／L，中位數(shù)為55 mg／L。

2.2 首發(fā)癥狀 19例患者中首發(fā)癥狀分布為：咳嗽16例，發(fā)熱15例，咯痰14例，咽痛11例，呼吸困難8例，鼻塞8例，流涕6例，全身酸痛、乏力2例。2.3 發(fā)病早期胸部影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者就診時進行了胸部X線片檢查，有15例（78.9%）胸部X線片出現(xiàn)異常征象；胸部X線片病變分布、病變范圍及病灶形態(tài)見表1。

2.4 就診時治療情況 所有患者就診時接受了奧司他韋治療。發(fā)病至奧司他韋治療的時間為4 d（0～8 d）。距離首發(fā)癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)應(yīng)用者5例（26.3%）。10例起始劑量為75mg／d，9例起始劑量為150 mg／d。對于胸部X線片出現(xiàn)肺炎征象者給予抗生素治療。抗生素種類為頭孢曲松鈉或阿齊霉素。對于感染流感的發(fā)熱患者，給予口服對乙酰氨基酚退熱治療。

表1 有早期胸部影像學(xué)表現(xiàn)的15例流感患者的影像學(xué)特征

2.5 就診時合并細(xì)菌感染的情況 14例（73.7%）患者就診時留取了合格的痰標(biāo)本，3例痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，1例為肺炎鏈球菌，1例為肺炎克雷伯菌，1例為金黃色葡萄球菌。

2.6 患者預(yù)后情況 共8例患者住院期間需要機械通氣治療，其中5例（62.6%）在入院當(dāng)天因急性呼吸窘迫綜合征接受了機械通氣治療（氧合指數(shù)為97～281）。其中有4例患者需要有創(chuàng)通氣治療，3例成功撤機，有創(chuàng)通氣治療療程分別為5、6、11 d，1例機械通氣治療23 d后死亡。1例患者（合并妊娠高血壓綜合征性心力衰竭）行無創(chuàng)通氣治療，治療成功，無創(chuàng)通氣治療療程為6 d。

3例患者在分別在入院后第2、3、7天行機械通氣治療。2例患者需要有創(chuàng)通氣治療，成功撤機，有創(chuàng)通氣治療療程分別均為5、9 d。1例患者行無創(chuàng)通氣治療，1 d后氧合無改善改為有創(chuàng)通氣治療，7 d后成功撤機。

所有機械通氣治療患者從起病到出現(xiàn)威脅生命的惡化（需要機械通氣）的時間為5 d（2～8 d），存活患者機械通氣的療程為6 d（5～11 d）。

存活的18例患者住院時間15 d（6～30 d）。入住重癥監(jiān)護病房時間9 d（5～14 d）。出院時胸部X線片14例表現(xiàn)正常，4例殘存少許索條狀高密度影，2例殘存少許磨玻璃影。出院時PaO2／FiO2為405（310～476）。

2.7 患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時合并細(xì)菌感染情況

6例行氣管插管機械通氣患者在氣管插管機械通氣48 h內(nèi)采集了肺泡灌洗液標(biāo)本，進行細(xì)菌定量培養(yǎng)，有3例（50%）培養(yǎng)出致病菌（2例入院當(dāng)日行有創(chuàng)通氣患者分離出肺炎鏈球菌，1例入院后第7天行有創(chuàng)通氣患者分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。非機械通氣組共11例患者，發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用奧司他韋為5例（45.5%），而機械通氣組（8例）為0例。

3 討論

呼吸衰竭是流感的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是對流感患者生命的最主要威脅。本研究結(jié)果顯示，需要機械通氣的流感患者早期胸部影像學(xué)病變范圍更廣，氧合指數(shù)更低，這與以往研究觀察結(jié)果一致［5-6］。Agarwal等［5］將66例感染流感患者分為需要機械通氣組和不需要機械通氣組，前者最初影像學(xué)表現(xiàn)均異常，占100%，后者胸部影像學(xué)異常者僅占27%，前者病變超過3個肺野的占93%，后者占9.6%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3例機械通氣患者機械通氣48小時內(nèi)支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本分離出致病菌，其中2例住院當(dāng)日行機械通氣者分離到肺炎鏈球菌，提示流感合并細(xì)菌感染可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的情況?；仡櫾?918～1919大流感中死亡患者的尸解標(biāo)本，無一例外的顯示合并細(xì)菌性肺炎［7］。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）報道，重癥流感死亡病例病理結(jié)果顯示22%合并有細(xì)菌感染，主要為肺炎鏈球菌［8］。

本研究中，當(dāng)患者高流量面罩吸氧（10 L／min）不能改善氧合時SaO2＜90%），均積極采取了機械通氣治療，多數(shù)采用氣管插管機械通氣，1例患者采用無創(chuàng)通氣，成功脫機，另1例患者曾嘗試無創(chuàng)通氣治療但未能改善氧合因此隨后需要氣管插管機械通氣治療。目前，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應(yīng)用在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中未能得到肯定，相反，對流感合并ARDS的研究發(fā)現(xiàn)70%～85%在入院時應(yīng)用NIPPV的患者，隨后需要氣管插管有創(chuàng)通氣治療［4，9-10］。因此歐洲呼吸協(xié)會（ERS）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會并不推薦在流感患者將NIPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療［11］。對于有創(chuàng)通氣模式的選擇，Ramsey等［4］回顧了有關(guān)H1N1流感并發(fā)ARDS患者機械通氣的研究，推薦在H1N1流感并發(fā)ARDS患者應(yīng)采用的通氣策略為肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略。

大量研究證實：流感患者早期抗病毒治療（癥狀出現(xiàn)后2 d內(nèi)）可降低疾病的嚴(yán)重程度和病死率［12-18］，與我們的研究結(jié)果一致。本組患者中，需機械通氣的患者無一例在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用奧司他韋治療，而非機械通氣組患者有45.5%在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用了奧司他韋治療。

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R511.7

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.028

2014-09-19）

劉建秦，主治醫(yī)師，Emai：1823469066＠qq.com

何海濤，主治醫(yī)師，Email：pla82hht＠126.com