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        流感合并肺炎發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭患者的早期臨床特征

        2014-06-05 15:26:11劉建秦周桂婭陳大龍何海濤
        中國臨床保健雜志 2014年6期
        關(guān)鍵詞:奧司線片流感

        劉建秦,周桂婭,陳大龍,何海濤

        (解放軍第八二醫(yī)院放射科,淮安 223001)

        流感合并肺炎發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭患者的早期臨床特征

        劉建秦,周桂婭,陳大龍,何海濤

        (解放軍第八二醫(yī)院放射科,淮安 223001)

        流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的病毒性急性呼吸道傳染病,合并肺炎的重癥患者病死率高,救治困難[1]。臨床上對流感合并肺炎的嚴(yán)重呼吸衰竭患者的救治一直是一個難題。因此,分析此類患者的的早期臨床特征,總結(jié)其影像及臨床表現(xiàn)具有重要意義。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇2013年11月1日至2014年1月31日來解放軍第八二醫(yī)院就診的有流感樣臨床表現(xiàn)患者。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 留取患者鼻咽拭子標(biāo)本,通過檢測呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原,陽性者確診為流感病例[1]。胸部 X線片提示肺炎者入選。用Chemicon直接免疫熒光試劑盒對所有標(biāo)本進行直接免疫熒光檢測。篩查試劑中含有7種混合單克隆抗體,即腺病毒(ADV)、流感病毒A(IFVA)、B型(IFVB)、副流感病毒1、2、3型(PIV1、2、3)及呼吸道合胞病毒(RSV)單克隆抗體。當(dāng)篩查試驗為陽性時,再用單一特異性單克隆抗體對標(biāo)本進行檢測。

        1.3 方法

        1.3.1 資料采集 采用前瞻性方法,對入選病例,使用統(tǒng)一的調(diào)查表,就診當(dāng)日采集患者年齡、首發(fā)癥狀、最高體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診時間等情況。留取血標(biāo)本行血氣分析、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等檢查。所有病例常規(guī)行正位胸部X

        線片檢查[2]。以兩肺上、中、下共6個肺野計算,記錄病變累及范圍、病變分布、病灶形態(tài)。

        1.3.2 治療方法 對入選病例,就診當(dāng)日繼續(xù)或立即開始奧司他韋抗病毒治療75 mg或150 mg,2次/d[3]。所有確診病例立即收入具備防控條件的病房,單獨隔離。入院后對于發(fā)生呼吸衰竭病例,適時使用呼吸機輔助通氣維持動脈血氧飽和度(SaO2)>0.90。采用肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略[4]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 11.6軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以中位數(shù)(全距)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況 共19例流感確診病例獲得完整資料。19例患者均為二代病例(即在原發(fā)病例出現(xiàn)后,受其傳染而發(fā)生的病例)。其中能夠獲得明確接觸史的病例6例,從接觸到發(fā)病時間4 d(1~8 d)。19例患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診間隔時間為4 d(0~8 d)。所有患者均未接種肺炎球菌疫苗和季節(jié)性流感疫苗?;颊呔驮\時年齡為20~38歲,平均30歲;持續(xù)高熱(體溫≥39℃)>3 d患者8例;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為134.4~471.3,中位數(shù)為379.3;白細(xì)胞(WBC)為(2.4~18.8)×109個/L,中位數(shù)為6.3×109個/L;淋巴細(xì)胞(L)為(0.4~2.1)×109個/L,中位數(shù)為1.1×109個/L;CRP為(5~160)mg/L,中位數(shù)為55 mg/L。

        2.2 首發(fā)癥狀 19例患者中首發(fā)癥狀分布為:咳嗽16例,發(fā)熱15例,咯痰14例,咽痛11例,呼吸困難8例,鼻塞8例,流涕6例,全身酸痛、乏力2例。2.3 發(fā)病早期胸部影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者就診時進行了胸部X線片檢查,有15例(78.9%)胸部X線片出現(xiàn)異常征象;胸部X線片病變分布、病變范圍及病灶形態(tài)見表1。

        2.4 就診時治療情況 所有患者就診時接受了奧司他韋治療。發(fā)病至奧司他韋治療的時間為4 d(0~8 d)。距離首發(fā)癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)應(yīng)用者5例(26.3%)。10例起始劑量為75mg/d,9例起始劑量為150 mg/d。對于胸部X線片出現(xiàn)肺炎征象者給予抗生素治療。抗生素種類為頭孢曲松鈉或阿齊霉素。對于感染流感的發(fā)熱患者,給予口服對乙酰氨基酚退熱治療。

        表1 有早期胸部影像學(xué)表現(xiàn)的15例流感患者的影像學(xué)特征

        2.5 就診時合并細(xì)菌感染的情況 14例(73.7%)患者就診時留取了合格的痰標(biāo)本,3例痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性,1例為肺炎鏈球菌,1例為肺炎克雷伯菌,1例為金黃色葡萄球菌。

        2.6 患者預(yù)后情況 共8例患者住院期間需要機械通氣治療,其中5例(62.6%)在入院當(dāng)天因急性呼吸窘迫綜合征接受了機械通氣治療(氧合指數(shù)為97~281)。其中有4例患者需要有創(chuàng)通氣治療,3例成功撤機,有創(chuàng)通氣治療療程分別為5、6、11 d,1例機械通氣治療23 d后死亡。1例患者(合并妊娠高血壓綜合征性心力衰竭)行無創(chuàng)通氣治療,治療成功,無創(chuàng)通氣治療療程為6 d。

        3例患者在分別在入院后第2、3、7天行機械通氣治療。2例患者需要有創(chuàng)通氣治療,成功撤機,有創(chuàng)通氣治療療程分別均為5、9 d。1例患者行無創(chuàng)通氣治療,1 d后氧合無改善改為有創(chuàng)通氣治療,7 d后成功撤機。

        所有機械通氣治療患者從起病到出現(xiàn)威脅生命的惡化(需要機械通氣)的時間為5 d(2~8 d),存活患者機械通氣的療程為6 d(5~11 d)。

        存活的18例患者住院時間15 d(6~30 d)。入住重癥監(jiān)護病房時間9 d(5~14 d)。出院時胸部X線片14例表現(xiàn)正常,4例殘存少許索條狀高密度影,2例殘存少許磨玻璃影。出院時PaO2/FiO2為405(310~476)。

        2.7 患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時合并細(xì)菌感染情況

        6例行氣管插管機械通氣患者在氣管插管機械通氣48 h內(nèi)采集了肺泡灌洗液標(biāo)本,進行細(xì)菌定量培養(yǎng),有3例(50%)培養(yǎng)出致病菌(2例入院當(dāng)日行有創(chuàng)通氣患者分離出肺炎鏈球菌,1例入院后第7天行有創(chuàng)通氣患者分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)。非機械通氣組共11例患者,發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用奧司他韋為5例(45.5%),而機械通氣組(8例)為0例。

        3 討論

        呼吸衰竭是流感的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是對流感患者生命的最主要威脅。本研究結(jié)果顯示,需要機械通氣的流感患者早期胸部影像學(xué)病變范圍更廣,氧合指數(shù)更低,這與以往研究觀察結(jié)果一致[5-6]。Agarwal等[5]將66例感染流感患者分為需要機械通氣組和不需要機械通氣組,前者最初影像學(xué)表現(xiàn)均異常,占100%,后者胸部影像學(xué)異常者僅占27%,前者病變超過3個肺野的占93%,后者占9.6%,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3例機械通氣患者機械通氣48小時內(nèi)支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本分離出致病菌,其中2例住院當(dāng)日行機械通氣者分離到肺炎鏈球菌,提示流感合并細(xì)菌感染可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的情況?;仡櫾?918~1919大流感中死亡患者的尸解標(biāo)本,無一例外的顯示合并細(xì)菌性肺炎[7]。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)報道,重癥流感死亡病例病理結(jié)果顯示22%合并有細(xì)菌感染,主要為肺炎鏈球菌[8]。

        本研究中,當(dāng)患者高流量面罩吸氧(10 L/min)不能改善氧合時SaO2<90%),均積極采取了機械通氣治療,多數(shù)采用氣管插管機械通氣,1例患者采用無創(chuàng)通氣,成功脫機,另1例患者曾嘗試無創(chuàng)通氣治療但未能改善氧合因此隨后需要氣管插管機械通氣治療。目前,無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)應(yīng)用在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者中未能得到肯定,相反,對流感合并ARDS的研究發(fā)現(xiàn)70%~85%在入院時應(yīng)用NIPPV的患者,隨后需要氣管插管有創(chuàng)通氣治療[4,9-10]。因此歐洲呼吸協(xié)會(ERS)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會并不推薦在流感患者將NIPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療[11]。對于有創(chuàng)通氣模式的選擇,Ramsey等[4]回顧了有關(guān)H1N1流感并發(fā)ARDS患者機械通氣的研究,推薦在H1N1流感并發(fā)ARDS患者應(yīng)采用的通氣策略為肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略。

        大量研究證實:流感患者早期抗病毒治療(癥狀出現(xiàn)后2 d內(nèi))可降低疾病的嚴(yán)重程度和病死率[12-18],與我們的研究結(jié)果一致。本組患者中,需機械通氣的患者無一例在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用奧司他韋治療,而非機械通氣組患者有45.5%在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用了奧司他韋治療。

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        R511.7

        B

        10.3969/J.issn.1672-6790.2014.06.028

        2014-09-19)

        劉建秦,主治醫(yī)師,Emai:1823469066@qq.com

        何海濤,主治醫(yī)師,Email:pla82hht@126.com

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